Thrombectomie dans l'AVC étendu ?

Question évaluée

Chez les adultes présentant un infarctus cérébral étendu sur occlusion artérielle d’un gros vaisseau, le traitement endovasculaire (TEV) associé au traitement médical standard est-il supérieur au traitement médical seul vis-à-vis du handicap fonctionnel à 3 mois ?

Type d’étude

Essai contrôlé randomisé, ouvert, avec évaluation en aveugle du critère de jugement principal. Quarante-cinq centres issus du Japon ont participé à l’étude, dont le financement était académique.

Population étudiée

Critères d’inclusion

• Patients adultes victimes d’un infarctus cérébral sur occlusion artérielle d’un gros vaisseau (carotide interne, ou artère cérébrale moyenne en M1) prouvé en angioscanner ou angioIRM avec score ASPECTS entre 3 à 5 (évalué sur scanner ou IRM) et NIHSS>6
• TEV réalisable :
  • dans les 6 heures ou entre 6 heures et 24 heures suivant l’apparition des symptômes (heure de début connue) si l’infarctus n’était pas visible au Flair
  • et 60 minutes après la randomisation
• Dans les deux bras, les patients étaient traités par thrombolyse intraveineuse en l’absence de contre-indication retenue par l’investigateur, le plus souvent dans les 4h30 suivant l’apparition des symptômes.

Principaux critères de non inclusion

• Hémorragie intracrânienne
• Effet de masse sur la ligne médiane
• Situation à haut risque d’hémorragie selon les considérations de l’investigateur

Méthode

• Randomisation 1:1
• Stratification sur :
  • Centre
  • Age (<75 vs. ≥75ans)
  • Délai entre début des symptômes et heure d’arrivée à l’hôpital (<120 vs. ≥120 minutes)
  • Score NIHSS (<21 vs. ≥21)
  • Thrombolyse intraveineuse
• Bras TEV:
  • Matériel et méthode de thrombectomie laissés à la discrétion du neuroradiologue interventionnel
  • Aspiration, angioplastie ou stenting
• Critère de jugement principal (CJP) : évolution fonctionnelle favorable, définie par un score de Rankin modifié (mRS) ≤3 à 90 jours, évalué en aveugle du traitement initial
• Critères de jugement secondaire : mRS ≤2 à 90 jours, mRS ≤1 à 90 jours, analyse ordinale de mRS et amélioration de 8 points du NIHSS à 48 heures après la randomisation.
• Critères principaux de sécurité :
  • Hémorragie cérébrale dans les 48 heures suivant le traitement
  •  Hémorragie cérébrale symptomatique dans les 48 heures suivant le traitement
  • Nécessité d’une craniectomie décompressive dans les 7 jours
  • Mortalité à 90 jours
  • Récidive d’infarctus cérébral dans les 3 mois
• Analyse statistique :
  • Analyse principale :
    • Intention de traiter
    • Risk ratio (RR) concernant la proportion de mRS 0-3 (vs. 4-6) entre les deux groupes, ajusté sur les facteurs de stratification et les caractéristiques initiales présentant un déséquilibre important à l’issue de la randomisation
    • Calcul du nombre total de sujets nécessaires :
      • 200 (Hypothèses: RR 2,7)
      • Données issues d’un précédent registre observationnel après correction d’un facteur 0,8 (RR à 3,42X 0,8).

Résultats essentiels

• L’étude a été poursuivie jusqu’à son terme, avec la randomisation de 101 patients dans le bras thrombectomie et de 102 dans le bras traitement médical, de novembre 2018 à septembre 2021.
• L’âge moyen était de 76 ans dont 44,3 % de femmes.
• A l’issue de la randomisation, les deux groupes étaient comparables pour toutes les caractéristiques initiales
• Le score NIHSS initial médian était de 22
• Le score ASPECTS médian était de 3 à l’admission
• Pour chacun des groupes, le site de l’occlusion artérielle concernait la carotide interne dans 47,3%, l’artère cérébrale moyennée en M1 dans 70,9%. Dans 20% des cas, une lésion en tandem était retrouvée.
• Une fibrillation auriculaire était retrouvée chez 59% des patients
• Environ 27% des patients ont été traités par thrombolyse intraveineuse dans les deux groupes.
• Dans le bras thrombectomie, le délai médian symptômes-ponction artérielle était de 254 minutes, et 86% des patients avaient une reperfusion satisfaisante à l’issue du geste.
• La TEV était supérieure au traitement médical concernant le CJP : RR ajusté (IC95%) 2,43 (1,35-4,37)
• Pour les critères secondaires : pas de différence significative observée pour les mRS ≤2 et mRS ≤1 à 90 jours. En analyse ordinale de mRS, la TEV était supérieure au traitement médical avec un RR ajusté 2,42 (1,46-4,01). Le pourcentage de patient avec une amélioration de 8 points du NIHSS 48 heures après la randomisation était de 31% dans le groupe TEV versus 8,8% dans le groupe médical (RR 3,51 (1,76-7)). Cependant la largeur de l’intervalle de confiance n’a pas été ajustée pour les comparaisons.
• Sécurité : - Hémorragie dans les 48 heures: 58% dans le bras TEV contre 31,4% dans le bras traitement médical RR=1,85 (IC95% 1,33-2,58) - pas de différences observées concernant les transformations hémorragiques symptomatiques dans les 48 heures, la mortalité à 3 mois (18 versus 23,5%), la récidive d’infarctus cérébral ou le nombre de craniectomie décompressive dans les 7 jours.
• Analyses de sous-groupes : vis-à-vis du CJP, le TEV semblait supérieure au traitement médical chez les sujets d’âge élevé (≥75ans), dans les 2 groupes de délai entre début des symptômes et heure d’arrivée à l’hôpital (< 120 et ≥120 minutes), quel que soit la gravité initiale (score NIHSS <21 ou ≥ 21), dans le groupe non thrombolysé et randomisé précocement (< 6heures ou ≥ 6heures).

Commentaires

L’efficacité du TEV dans la prise en charge des infarctus cérébraux a été prouvée par des essais randomisés (1) chez des patients avec des occlusions artérielles proximales (occlusion du segment M1 de l’artère sylvienne et de la carotide interne) et infarctus cérébraux non étendus (score ASPECTS ≥6) conduisant à des recommandations fortes (2).

Cette étude rapporte que l’état fonctionnel des patients à 3 mois (mesuré par le mRS) d’un infarctus étendu (mesuré par une valeur ASPECTS de 3 à 5) est significativement meilleur avec le TEV associé aux soins médicaux qu’avec les soins médicaux standards seuls. Cependant les hémorragies intracrâniennes étaient plus importantes dans le groupe TEV que dans le groupe médical, mais la différence n’était pas significative pour les hémorragies symptomatiques. Ces résultats sont concordants avec les analyses de sous-groupes d’hémorragies intracrâniennes des essais randomisés et des études observationnelles.

Il faut préciser que le score ASPECT, calculé par le neurologue en urgence, sans traitement automatisé des mesures, ne permet pas une quantification précise de l’infarctus. C’est d’autant plus vrai lorsque cette évaluation est faite sur scanner (3). Dans l’étude présentée, 86 % des patients ont été sélectionnés sur la base des résultats de l’IRM. Or, la plupart des Unités Neuro-Vasculaires dans le monde utilisent le scanner pour décider de la stratégie thérapeutique en phase aigüe. Ce point constitue une limite à l’extrapolation de cette étude japonaise.

Par ailleurs, seulement 28% des patients ont reçu un traitement par rt-PA, alors que 66% d’entre eux avait été pris en charge dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes. Cette pratique n’est pas classique comparée à d’autres pays. Il faut noter également la faible dose de rt-PA (0,6mg/Kg) utilisée au Japon comparée à la dose usuelle de 0,9mg/Kg dans le reste du monde. Ainsi, le faible nombre de patients thrombolysés, qui plus est, à dose faible, pourrait avoir altéré les résultats dans les deux groupes et défavorisé le groupe de soins médicaux. Néanmoins, une étude récente plaide en défaveur de la thrombolyse en associant avec le TEV chez ces patients avec AVC étendu, faisant état d’une augmentation significative des hémorragies cérébrales symptomatiques (4).

Il convient d’ajouter que les causes de décès n’ont pas été recueillies, si bien qu’il n’est pas possible de déterminer si elles étaient dues aux effets indésirables de la thérapie endovasculaire ou de la thrombolyse.

Une étude chinoise publiée très récemment va dans le sens de ces résultats, confirmant la supériorité du TEV associé aux soins médicaux comparés aux soins médicaux standards seuls, chez les patients avec infarctus étendu mesuré par une valeur d’ASPECTS de 3 à 5 (à noter environ 28% des patients thrombolysés dans les 2 groupes) (5).

Points forts/faibles

Points forts

• Essai randomisé multicentrique globalement bien conduit et de taille significative
• Aucun perdu de vue concernant le CJP

Points faibles

• Taux faible de thrombolyse intraveineuse dans les deux bras
• Etiologies des décès non recueillies
• Effectifs modestes concernant les analyses de sous-groupe

Implications et conclusions

Cet essai mené au Japon a montré que chez les patients atteints d’un AVC aigu étendu, évalué par le score ASPECT essentiellement sur IRM, le traitement endovasculaire associée au traitement médical standard est supérieur au traitement médical seul vis-à-vis du handicap fonctionnel à 3 mois, avec une augmentation significative des hémorragies intracrâniennes.

Les études très récemment publiées devraient permettre d’étayer ces résultats et de préciser la place de la thrombolyse.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Sandrine Deltour, Neuro-Vasculaire, Hôpital Raymond Poincaré, APHP, Garche.

L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l'auteur (sandrine.deltour@aphp.fr) et à la CERC.

Références

1. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723-31.

2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019;50(12) :e344-e418.

3. Nezu T, Koga M, Nakagawara J, et al. Early ischemic change on CT versus diffusion-weighted imaging for patients with stroke receiving intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator therapy: stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improvement (SAMURAI) rt-PA registry. Stroke 2011; 42:2196-200.

4. Broocks G, McDonough R, Bechstein M, Hanning U, Brekenfeld C, Flottmann F, Kniep H, Nawka MT, Deb-Chatterji M, Thomalla G, Sporns P, Yeo LL, Tan BY, Gopinathan A, Kastrup A, Politi M, Papanagiotou P, Kemmling A, Fiehler J, Meyer L; German Stroke Registry – Endovascular Treatment (GSR-ET). Benefit and risk of intravenous alteplase in patients with acute large vessel occlusion stroke and low ASPECTS.J Neurointerv Surg. 2023 Jan;15(1):8-13.

5. Huo X, Ma G, Tong X, Zhang X, Pan Y, Nguyen TN, Yuan G, Han H, Chen W, Wei M, Zhang J, Zhou Z, Yao X, Wang G, Song W, Cai X, Nan G, Li D, Wang AY, Ling W, Cai C, Wen C, Wang E, Zhang L, Jiang C, Liu Y, Liao G, Chen X, Li T, Liu S, Li J, Gao F, Ma N, Mo D, Song L, Sun X, Li X, Deng Y, Luo G, Lv M, He H, Liu A, Zhang J, Mu S, Liu L, Jing J, Nie X, Ding Z, Du W, Zhao X, Yang P, Liu L, Wang Y, Liebeskind DS, Pereira VM, Ren Z, Wang Y, Miao Z; ANGEL-ASPECT Investigators. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med. 2023 Feb 10 (Online ahead of print).