Bréchot N, Hajage D, Kimmoun A, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation to rescue sepsis-induced cardiogenic shock: a retrospective, multicentre, international cohort study. Lancet 2020;396(10250):545–52.
Question évaluée
Évaluation de l’assistance par ECMO veino-artérielle (ECMO-VA) des chocs cardiogéniques réfractaires induits au cours des états de chocs septiques.
Type d’étude
Étude de cohorte, rétrospective, multicentrique.
Population étudiée
Patients adultes, atteints d’état de choc septique et compliqués d’un choc cardiogénique réfractaire (induit par le sepsis) avec des critères d’assistance par ECMO-VA, définis par une FeVG ≤ 35% ou un index cardiaque ≤ 3 l/min/m2, une lactacidémie ≥ 4 mmol/l et un score d’inotropes ≥ 75 µg/kg/min (posologies de dobutamine + (adrénaline + noradrénaline)*100 en µg/kg/min).
Méthode
Comparaison d’une cohorte de patients ayant reçu, entre 2008 et 2018, une ECMO-VA dans cette indication avec une cohorte de patients ayant les critères d’implantation mais n’ayant pas reçu d’ECMO. La cohorte de patient n’ayant pas reçu d’ECMO-VA est dérivée de deux bases de données rétrospectives (base Auchet du CHU de Nancy et base DSSA du CHU d’Angers) et des patients inclus dans l’étude SEPSISPAM1(étude randomisée multicentrique ayant comparé deux niveaux de pression artérielle moyenne dans le choc septique) au moment où ils présentaient les critères d’implantations.
Le critère principal de jugement était la survie à J90.
Résultats essentiels
Quatre-vingt-deux patients ayant reçu une ECMO-VA pour état de choc cardiogénique induit par le sepsis ont été comparés à 130 patients sans ECMO-VA. Les causes de sepsis étaient principalement communautaires (respectivement 87% et 69% dans les groupes ECMO-VA et sans ECMO-VA). Les patients du groupe ECMO-VA étaient plus jeunes (48 ± 15 vs66 ± 16 ans, p<0,0001), avaient un profil de gravité plus élevé (SOFA 16,6 ± 2,9 vs12,7 ± 3,5, p<0,0001 et IGS-2 78,3 ± 16,1 vs68,4 ± 18,8, p=0,0001), une dysfonction myocardique plus sévère (IC 1,54 ± 0,54 vs2,21 ± 0,59 l/mn/m2, p<0,0001), une acidose lactique plus profonde (pH 7,13 ± 0,15 vs7,23 ± 0,16, p<0,0001 et lactates 8,9 ± 4,4 vs6,5 ± 4,5 mmol/l, p=0,0001) et un score d’inotropes plus élevé (279 ± 247 vs145 ± 128 µg/kg/mn, p<0,0001). Dans les deux cohortes, les critères d’implantation étaient atteints de manière très précoce après le début du choc septique (1,1 ± 0,9 vs0,7 ± 1,0 jours, p<0,0001).
La survie à J90 était meilleure dans le groupe ECMO-VA : 60% vs25% (RR 0,54, IC95% [0,40; 0,70], p<0,0001). Compte tenu du design de comparaison de cohortes, il existait de nombreuses différences dans les deux populations comparées (gravité initiale, facteurs confondants potentiels) que les auteurs ont tenté de minimiser en réalisant une analyse selon un score de propension à recevoir une ECMO-VA. Là encore, la survie est meilleure à 3 mois dans le groupe ECMO-VA après application du score de propension : 51% vs14% (RR 0,57, IC95% [0,35; 0,93], p<0,0029).
Parmi les 82 patients sous ECMO-VA, 61 ont pu être sevrés de l’ECMO-VA (dont 30 pour une ECMO-VV) et 12 sont décédés. Onze patients ont nécessité une ou plusieurs amputations de membres (10 en raison de purpura fulminansprésents lors de l’implantation).
Commentaires
Il ne faut pas se méprendre, si les résultats de ce travail rigoureux sont très en faveur de l’utilisation d’une ECMO-VA dans le traitement de la dysfonction myocardique réfractaire induite par le choc septique, ils sont très difficiles à extrapoler dans la pratique quotidienne hors centres experts.
Le très faible effectif implanté en 10 ans parmi cinq centres ayant un très gros potentiel de recrutement laisse à penser que les indications restent exceptionnelles. Alors que 13% des patients de la cohorte contrôle ont présenté les critères de mise en place de l’ECMO-VA, ce qui peut sembler beaucoup, seuls 82 patients ont été inclus dans la cohorte ECMO-VA. De plus, comme près de 80% ont été inclus par le seul centre de la Pitié-Salpêtrière, il reste un recrutement moyen d’un patient tous les deux ans pour les quatre autres centres.
C’est le principal facteur limitant à la réalisation d’une étude randomisée.
Points forts
Il s’agit d’une étude menée dans des centres avec une grande expertise de l’ECMO-VA. En l’absence de possibilité raisonnable de réalisation d’une étude randomisée, la méthodologie statistique robuste utilisant un score de propension permet de minimiser les facteurs confondants avec des analyses de sensibilité allant toutes dans le sens du bénéfice de l’ECMO-VA.
Points faibles
Déjà discuté plus haut, la rareté des indications et, si l’on suit les recommandations d’experts2, la nécessité de recours à un centre expert (faisant plus de 30 ECMO par an) limite les possibilités d’extrapolation des résultats à tous les centres. Par ailleurs, l’inclusion possible de patients ayant une dysfonction myocardique pré-existante au sepsis ne facilite par l’interprétation des résultats. Enfin,les séquelles physiques et psychologiques pour les survivants sont loin d’être négligeables. Dans un travail préliminaire de la même équipe, portant sur 14 patients implantés pour cette indication (d’ailleurs repris dans la cohorte du présent papier), près d’un tiers présentaient des symptômes d’anxiété et de dépression à distance3.
Aussi, il n’est pas décrit dans l’article si les patients de la cohorte contrôle ont été dédoublonnés : les centres de Nancy et Angers ayant participé à l’étude SEPSISPAM, dans une proportion certainement minime des patients auraient pu être inclus deux fois.
Implications et conclusions
Bien que d’indication rare, l’assistance par ECMO-VA d’une dysfonction myocardique réfractaire induite par un choc septique est associée dans ce travail à une franche amélioration de la survie à trois mois (51% vs 14%).
CONFLIT D'INTÉRÊTS
Article commenté par Grégoire Muller, Médecine Intensive Réanimation, CHR Orléans.
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Références
1. Asfar P, Meziani F, Hamel J-F, et al. High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2014;370(17):1583–93.
2. Abrams D, Garan AR, Abdelbary A, et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults. Intens Care Med 2018;38(Suppl 2):1 13.
3. Bréchot N, Luyt CE, Schmidt M, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support for refractory cardiovascular dysfunction during severe bacterial septic shock. Crit Care Med 2013;41(7):1616 1626.