ECMO dans l’ACR intra-hospitalier : déplacer pour mieux canuler ?

Questions évaluées :

• La mortalité de la réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle (ECMO) varie-t-elle selon le lieu de l’arrêt cardio-respiratoire (ACR) intra-hospitalier ? 

• Le transfert intra-hospitalier des patients pour la canulation améliore-t-il le pronostic ?

Type d’étude :

Etude de cohorte rétrospective

Population étudiée : 

Patients adultes ayant été implanté d’une ECMO au cours d’un ACR intra-hospitalier entre 2020 et 2023, dans le registre ELSO (Extracorporeal Life Support Organization).

Méthode :

Les données analysées sont issues du registre ELSO. 

Plusieurs données ont été recueillies dont le lieu d’ACR, le lieu de la canulation et la le choix d’un transfert intra-hospitalier pour celle-ci, les données démographiques, les caractéristiques de l’ACR, les informations sur l’implantation d’ECMO ainsi que la mortalité intra-hospitalière comme critère de jugement principal. Le critère de jugement secondaire était composite et comportait la mortalité intra-hospitalière et/ou une morbidité importante (lésions ischémiques cérébrales diffuses, accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, état de mort encéphalique, ischémie de membre ou amputation, saignement digestif, pulmonaire ou tamponnade).

Des analyses de sensibilité ont été réalisées en incluant le temps de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) conventionnelle dans les modèles de régression.

Résultats essentiels :

Présentation des arrêts cardio-respiratoires : 

• 2 515 patients inclus. 

• ACR survenus dans divers lieux : 23.9% en salle de cathétérisme cardiaque (SCC), 18.8% au service d’accueil des urgences (SAU), 37.3% en réanimation, 9.6% en unité de soins intensifs (USI) et 10.4% au bloc opératoire. 

• 14,2 % des patients transférés vers un autre lieu pour la canulation, principalement vers la salle de cathétérisme cardiaque. 

• Les patients transférés ont eu un temps de RCP conventionnelle significativement plus long (médiane de 43 minutes contre une médiane de 30 minutes ; p < 0,001).

• Durée médiane de l'ECMO entre 3 et 4 jours ; 21,8 % ont été sous ECMO > 7 jours.

Morbi-mortalité : 

• La mortalité intra-hospitalière était de 67,6 %, tandis que le critère composite (mortalité ou morbidité majeure ) était de 73,3%. 

• La mortalité intra-hospitalière était significativement différente en fonction du lieu de l’ACR : les patients ayant un ACR en salle de cathétérisme cardiaque avaient la mortalité hospitalière la plus basse, soit 61,0 %. 

En analyse multivariée, le site de l’arrêt cardiaque restait associé à la morbi-mortalité :

• La probabilité de décès intra-hospitalier était significativement plus élevée chez les patients en réanimation ([aOR], 1,85 ; IC à 95 %, 1,45–2,38 ; p < 0,001) et ceux en USI (aOR, 1,68 ; IC à 95 %, 1,09–2,58 ; p = 0,02) par rapport à ceux en salle de cathétérisme cardiaque. 

• La probabilité de décès ou de morbidité majeure était plus élevée chez les patients en réanimation ou en USI (aOR, 1,91 ; IC 95 %, 1,46–2,50 ; p < 0,001 et aOR, 1,72 ; IC 95 %, 1,08–2,76 ; p = 0,02, respectivement). 

En analyse multivariée, l’âge, l’indice de masse corporelle, le rythme initial, l’état de choc avant arrêt cardiaque étaient associés à la mortalité, alors que la reprise d’une activité cardiaque, l’étiologie cardiaque de l’ACR et l’absence de comorbidité avaient un effet protecteur :

Transferts : 

• Aucune différence significative sur la mortalité intra-hospitalière entre une canulation sur place et le transfert pour canulation en salle de cathétérisme cardiaque ou au bloc opératoire n’a été retrouvée. 

• En analyse multivariée, le transfert pour canulation n'était pas associé à la mortalité intra-hospitalière (aOR, 0,70 ; IC à 95 %, 0,18–2,81 ; p = 0,62), quelque soit le site de l’arrêt cardiaque (réanimation : aOR, 1,49 ; IC à 95 %, 0,35–6,43 ; p = 0,59 et USI : aOR, 1,27 ; IC à 95 %, 0,28–5,70 ; p = 0,76). Ces résultats étaient similaires dans l’analyse de sensitibilité.

• En analyse multivariée, comme pour la mortalité intra-hospitalière, ni le transfert d'un patient pour canulation (aOR, 0,84 ; IC 95 %, 0,20–3,59 ; p = 0,82), ni le lieu d’origine du transfert (p=0.72) n'étaient associés au résultat composite (morbidité majeure ou mortalité). 

Commentaires :

Dans cette cohorte de 2 515 patients, la mortalité était de 67.6% sensiblement comparable à la littérature ^{(1, 2)}. 

Le risque de mortalité différait en fonction du lieu de l’ACR. Ce risque de mortalité serait le plus élevé en réanimation ou en USI, probablement en lien avec des comorbidités plus importantes avant l’ACR. 

Cette étude suggère que le transfert des patients vers un autre lieu pour la canulation n’est pas associé à de meilleurs résultats. Étant donné que seulement 14,2 % des patients ont été transférés pour la canulation, il est possible que l’étude n'ait pas eu suffisamment de puissance statistique pour détecter une réduction modeste de la mortalité. De plus, il est envisageable que dans certains centres spécifiques, le transfert des patients pour la canulation améliore les résultats, en raison de particularités liées aux ressources ou à l'organisation du personnel.

De plus, il serait intéressant de savoir s’il existe un effet centres et notamment une relation entre l’activité des centres (nombre d’implantation) et la décision de transfert et entre le délai de déclenchement de l’ECMO et la décision de transfert (variabilité inter-centres pouvant modifier les délais et le pronostic).

Points forts :

Il s'agit de la plus grande analyse de l'ECMO en milieu hospitalier selon l'emplacement de l'arrêt cardio-respiratoire et de l’impact d’un transfert pour canulation.

L’étude met en évidence plusieurs points importants ^{(3, 4, 5):}

• Les patients de 60 à 69 ans avaient une probabilité de mortalité 1,7 fois plus élevée, et ceux de 70 ans ou plus, 2,3 fois plus élevée, par rapport aux moins de 30 ans. Cela suggère un seuil d’âge autour de 70 ans pour l’ECMO en milieu intra-hospitalier.

• Après 10 minutes de RCP conventionnelle, la mortalité augmentait significativement, et après 20 minutes, elle était multipliée par 2,2. Au-delà de 50 minutes, cette probabilité était multipliée par 3,9.

Points faibles :

• Biais inhérents à une étude rétrospective.

• Des données pouvant avoir un impact majeur sur le pronostic n’ont pas analysées tels que les scores SOFA, les informations sur l'état nutritionnel, le statut fonctionnel, la durée d'hospitalisation au moment de la canulation pour ECMO, la gestion sous ECMO ainsi que le suivi post-décanulation sous-estimant les complications tardives, notamment thromboemboliques ou vasculaires, la nature réversible ou non de la cause de l’arrêt cardiaque, les caractéristiques liées au centre (organisationnelles, volume d’activité, expérience, staffing)

• Enfin l’influence d’un effet-centre sur les pratiques et les résultats n’a pas été étudié.

Implications et conclusions :

Les patients ayant un ACR en réanimation ou en USI présentent un risque de mortalité plus élevé ; en USI, ce risque semble lié à la durée prolongée de la RCP conventionnelle. Aucun bénéfice ou surrisque n’a été observé avec le transfert des patients pour la canulation, ce qui suggère que cette pratique ne favorise pas de meilleurs résultats mais qu’elle est cependant acceptable pour les centres ayant opté pour cette organisation. Des études supplémentaires sont nécessaires pour améliorer la gestion et la sélection de ces patients.

Références cités dans les commentaires:

1. Chou TH, Fang CC, Yen ZS, et al: An observational study of extracorporeal CPR for in-hospital cardiac arrest secondary to myocardial infarction. Emerg Med J 2014; 31:441–447
2. Gaisendrees C, Schlachtenberger G, Müller L, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for in- and out-of-hospital cardiac arrest: The race against time. Resusc Plus. 2024;18:100613. Published 2024 Mar 21. doi:10.1016/j.resplu.2024.100613
3. Tonna JE, Selzman CH, Girotra S, et al; American Heart Association Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators: Resuscitation using ECPR during in-hospital cardiac arrest (RESCUE-IHCA) mortality prediction score and external validation. JACC Cardiovasc Interv 2022; 15:237–247
4. Chahine J, Kosmopoulos M, Raveendran G, et al: Impact of age on survival for patients receiving ECPR for refractory out-of-hospital VT/VF cardiac arrest. Resuscitation 2023; 193:109998
5. Miyamoto Y, Matsuyama T, Goto T, et al: Association between age and neurological outcomes in out-of-hospital cardiac arrest patients resuscitated with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: A nationwide multicentre observational study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2022; 11:35–42

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article Commenté par TRUONG Tony et GALLET Romain, Cardiologie, CHU Henri Mondor – Albert-Chenneviers, CRETEIL, France. 

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