Survival for Nonshockable Cardiac Arrests Treated With Noninvasive Circulatory Adjuncts and Head/Thorax Elevation », Bachista, & al, Critical Care Medicine, 2024.
Question évaluée :
L’objectif de cette étude nord-américaine est de déterminer si l’application rapide d’un dispositif d’élévation automatisée de la tête et du thorax (ou EATT) à la RCP conventionnelle, augmente les chances de survie des ACREH non traumatiques avec rythme initial non choquable.
Type d’étude :
Il s’agit d’une étude observationnelle prospective analysant les données d’un registre national des services d’urgence préhospitaliers (services 9-1-1) évaluant le dispositif EATT entre 2019 et 2021 aux Etats-Unis, en comparaison avec des données non contemporaines issues du groupe contrôle de deux essais cliniques antérieurs.
Population étudiée :
Les patients du groupe EATT correspondaient aux critères d’inclusion suivant :
- adultes avec ACREH non traumatique,
- avec rythme non choquable,
- réanimés avec le dispositif EATT,
- dont les informations sur la réanimation de l’arrêt cardiaque étaient disponibles et collectées prospectivement,
- au sein de 5 centres 9-1-1 experts de la RCP conventionnelle, volontaires pour participer à cette étude.
Ce groupe de patients réanimés avec le dispositif EATT a été comparé à un groupe de patients réanimés de manière conventionnelle mais non contemporains, issus des groupes contrôle de deux essais cliniques américains évaluant les performances des RCP avec VIT (étude ROC PRIMED) et DCA (étude ResQTrial), ayant inclus des patients entre 2005 et 2009 pour l’un et entre 2007 et 2009 pour l’autre.
Méthodes :
Au sein des services 9-1-1 concernés par l’étude, les secouristes ont été formés à la RCP conventionnelle et aux manœuvres avancées, dont la mise en place rapide du dispositif d’élévation automatisée de la tête et du thorax.
Pour l’analyse, les patients du groupe EATT étaient appariés aux patients du groupe contrôle à l’aide d’un score de propension et du délai de la RCP spécialisée (effectuée par les paramedics 9-1-1). Ce score de propension incluait les variables suivantes : âge, sexe, ACR devant témoin ou soignant, RCP débutée par témoin.
Résultats essentiels :
Sur la période d’étude, 11 centres 9-1-1 rassemblant 965 patients pris en charge pour un ACREH possédaient le dispositif EATT et n’ont pas rapporté de complication en lien avec celui-ci. Parmi les 5 centres participant à la présente étude, 380 patients présentaient les critères d’inclusion dont 353 ont pu être appariés avec les patients issus des essais ROC PRIMED et ResQTrial.
Le délai médian du début de la RCP par les soignants formés est de 8 minutes pour les groupes avec RCP conventionnelle (C-RCP) et RCP avec dispositif d’EATT (EATT-RCP). Le délai médian de mise en place du dispositif d’EATT est de 11 minutes.
En analyse non ajustée, le taux de récupération d’une activité circulatoire spontanée n’est pas statistiquement différent entre le groupe EATT-RCP (33%, 125/380) et C-RCP (29%, 535/1 852) (OR : 1,21 [IC à 95% : 0,95–1,53]). Ce résultat est similaire après appariement au score de propension : EATT-CPR (33%, 118/353) versus C-RCP (29%, 101/353) (OR, 1,25 [IC 95 %, 0,91-1,72]).
Néanmoins, la probabilité de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital est plus élevée dans le groupe EATT-RCP que dans le groupe C-RCP avant (7,4%, 28/380 versus 3,1%, 58/1852 pour le groupe C-RCP ; OR 2,46, [IC à 95 %, 1,55–3,92]) comme après appariement au score de propension (7,6%, 27/353 contre 2,8%, 10/353 ; OR : 2,84 [IC à 95 % : 1,35-5,96]).
La survie avec une fonction neurologique satisfaisante (définie par un score CPC à 1-2) est aussi 2,5 à 3 fois supérieure dans le groupe EATT-RCP (4,2 % [15/353] contre 1,1% [4/353] ; OR, 3,87 [IC 95 %, 1,27-11,78]).
Commentaires :
Ces résultats confortent les hypothèses physiologiques récentes émises sur les bénéfices de l’élévation de la tête et du thorax pendant la RCP, pour optimiser la perfusion cérébrale et donc le pronostic neurologique in fine [5].
Points forts :
- Il faut souligner les points forts de ce travail multicentrique, ayant inclus un nombre important de patients réanimés dans les suites d’un ACREH sur rythme non choquable, pendant seulement trois ans.
- Aussi, le taux de récupération d’une activité circulatoire spontanée des patients est très élevé en comparaison à la littérature (30% contre <10%). Il en est de même pour le pourcentage des ACREH avec initiation de RCP par un témoin (47%). La participation exclusive de services experts (9-1-1) peut en être un biais.
Points faibles :
- Néanmoins, le design de cette étude ne repose pas sur une méthodologie robuste, puisqu’elle intègre des patients du groupe contrôle non contemporains de plus de 10 ans à la période d’étude.
- Il manque également des précisions sur les critères de sélection de la population de patients EATT : 6 centres du registre EATT n’ont pas participé sans raison mentionnée ; parmi les 5 centres participants, 114 patients n’ont pas reçu le dispositif EATT pour des motifs variés tels que des difficultés liées à la morphologie, ou des raisons souvent imprécises.
Implications et conclusions :
Même si la méthodologie de cette étude est faible, ces données restent encourageantes pour l’amélioration de la survie et du pronostic fonctionnel des survivants d’un ACREH avec rythme non choquable. Elles ajoutent un volet de neuroprotection primordial dès la phase initiale de la prise en charge de l’ACR. Tout cela reste à être confirmé par un essai clinique randomisé.
Références cités dans les commentaires :
- Lee SK, Vaagenes P, Safar P et al., Effect of cardiac arrest time on cortical cerebral blood flow during subsequent standard external cardiopulmonary resuscitation in rabbits. Resuscitation. 1989 Apr;17(2):105-17. DOI : 10.1016/0300-9572(89)90063-4.
- Wolcke BB, Mauer DK, Schoefmann MF et al., Comparison of standard cardiopulmonary resuscitation versus the combination of active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation and an inspiratory impedance threshold device for out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2003 Nov 4;108(18):2201-5. DOI : 10.1161/01.CIR.0000095787.99180.B5.
- Aufderheide TP, Frascone RJ, Wayne MA et al., Standard cardiopulmonary resuscitation versus active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation with augmentation of negative intrathoracic pressure for out-of-hospital cardiac arrest: a randomised trial. Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):301-11. DOI : 10.1016/S0140-6736(10)62103-4.
- Moore JC, Duval S, Lick C, et al: Faster time to automated elevation of the head and thorax during cardiopulmonary resuscitation increases the probability of return of spontaneous circulation. Resuscitation 2022; 170:63–69.DOI : 10.1016/j.resuscitation.2021.11.008.
- Rojas-Salvador C, Moore JC, Salverda B, et al: Effect of controlled sequential elevation timing of the head and thorax during cardiopulmonary resuscitation on cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2020; 149:162–69. DOI : 10.1016/j.resuscitation.2019.12.011.
CONFLIT D'INTÉRÊTS
Article Commenté par Dr Sylvie MEIRELES, Médecine Intensive Réanimation, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, Commission des Urgences Vitales.
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