Les bactéries, nos amies pour la vie ?

Question évaluée

L'administration entérale de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) diminue-t-elle l'incidence des PAVM ?

Type d’étude

Essai prospectif, double-aveugle, randomisé, contrôlé versus placebo, multicentrique (41 centres Canada, 2 USA, 1 Arabie Saoudite), stratifié sur le centre et le type d'admission (médical, chirurgical, trauma).

Population étudiée

Patients adultes de réanimation sous ventilation mécanique pour une durée prévisible > 72h. Etaient non-inclus les patients déjà ventilés depuis > 72h, immunodéprimés, avec une pancréatite sévère, à risque d'infection de matériel endovasculaire, chez qui la voie entérale était impossible, ou en limitation thérapeutique d'emblée.

Méthode

Des gélules contenant 1010 LGG ou un placebo étaient administrées par voie entérale, 2 fois par jour, toute la durée du séjour en réanimation (pour un maximum de 60 jours). Le traitement était stoppé en cas de culture positive à LGG d'un site stérile, ou bien si LGG était le principal germe retrouvé lors d'une culture d'un site non stérile.

Le critère de jugement principal était l'incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM).

De nombreux critères de jugement secondaires étaient évalués : diarrhées, consommation d’antibiotique, durée de séjour, mortalité...

Résultats essentiels

2650 patients ont été inclus (1318 LGG / 1332 placebo), principalement médicaux (76%), infectés (71%), et sous antibiothérapie (82%).

L'incidence des PAVM était de 21,9% dans le groupe LGG et de 21,3% dans le groupe contrôle, hazard ratio 1,03 (0,87-1,22). Ce résultat était constant quel que soit le sous-groupe analysé.

Il n'existait aucune différence significative pour l'ensemble des critères de jugement secondaires évalués.

En revanche, une culture positive à LGG a été retrouvée chez 16 patients : 10 hémocultures, 2 urines, 1 liquide pleural, 1 liquide péritonéal, 1 abcès hépatique, 1 abcès abdominal.

Commentaires

Les probiotiques sont définis par l'OMS comme étant 'des micro-organismes vivants qui, lorsqu'ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent des effets positifs sur la santé'.

Leurs effets bénéfiques potentiels sont multiples : amélioration de la fonction barrière intestinale, inhibition compétitive de bactéries pathogènes, modulation de la réponse inflammatoire...

Des essais de petite taille en réanimation ont montré une réduction de 25-30% de l'incidence des PAVM, ce qu'ont confirmé plusieurs méta-analyses (1-3). La dernière en date (3) retrouve un risque relatif de 0,7 (0,56-0,88). Il est néanmoins intéressant de noter que dans les essais cliniques jugés comme à faible risque de biais par les auteurs (4,5), aucun effet sur l'incidence de PAVM n'était retrouvé.

Quoi qu'il en soit, le nombre total de patients (1127) inclus dans cette dernière méta-analyse est 2 fois plus faible que dans l'étude de Johnstone que nous discutons.

Points forts

• Large effectif
• Bonne adhésion au protocole (90%)
• Contrôle toutes les 100 gélules de la viabilité du probiotique et de l'intégrité du placebo
• Population de réanimation sévère : 60% des patients sous vasopresseurs ou inotropes, incidence élevée de PAVM (21%), 22% de décès en réanimation
• Adjudication en aveugle de l'ensemble des PAVM et autres infections
• Résultat univoque quel que soit le sous-groupe

Points faibles

• Un probiotique testé de type unique, à dose unique : un effet positif d'autres souches ou d'autres posologies ne peut être formellement exclu.
• 82% des patients étaient sous antibiotiques au moment de l'inclusion : cela a-t-il pu compromettre la survie de LGG dans le tube digestif et/ou son action sur le microbiote intestinal ?

Implications et conclusions

L'administration du probiotique LGG ne permet pas de prévenir la PAVM. La solution magique n'est probablement pas pour demain : il est donc important de s'en tenir aux mesures simples.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par le Sébastien Gibot, Service de Réanimation médicale, CHRU de Nancy, France.

L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l'auteur (s.gibot@chru-nancy.fr) et/ou à la CERC.

Références

1. Probiotics for preventing ventilator-associated pneumonia.
   Bo L, Li J, Tao T, et al.
   Cochrane Database Syst Rev. 2014 ; 10 (10) : CD009066
2. Impact of the administration of probiotics onn mortality in critically ill adult patients : a meta-analysis of ranndomized controlled trials.
   Barraud D, Bollaert PE, Gibot S.
   Chest 2013 ; 143:646-655
3. Efficacy of probiotics in the prevention of VAP in critically ill ICU patients : an updated systematic review and meta-analysis of randomized control trials.
   Batra P, Soni KD, Mathur P.
   J Intensive Care 2020 ; 8 : 81
4. Effect of synbiotic therapy on the incidence of ventilator associated pneumonia in critically ill patients : a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
   Knight DJW, Gardiner D, Banks A, et al.
   Intensive Care Med. 2009;35 :854-861
5. Probiotics in the critically ill patient : a double-blind, randomized, placebo-controlled trial.
   Barraud D, Blard C, Hein F, et al.
   Intensive Care Med 2010;36:1540-1547

CERC

B. HERMANN (Secrétaire)
A. BRUYNEEL
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