Canuler deux jambes permettrait-il d’en sauver une ?

Question évaluée

Lors de l’utilisation d’une extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) veino-artérielle (VA) périphérique, est-ce qu’une canulation bilatérale permet de réduire le risque d’ischémie des membres inférieurs ?

Type d’étude 

Etude de cohorte rétrospective, données issues du registre de l’Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)

Population étudiée

L’ensemble des patients adultes ayant fait l’objet d’une ECMO VA périphérique fémoro-fémorale, dans les centres membres de l’ELSO.

Exclusion si l’une des canules était posée dans un autre site que fémoral, ou si le patient avait eu plusieurs ECMO.

Méthode

Critère de jugement principal : ischémie de membre inférieur définie par :

1. la nécessité de la pose d’une canule de reperfusion distale plus de 6 heures après canulation
2. et/ou syndrome du compartiment ou fasciotomie 
3. et/ou amputation 
4. et/ou geste de revascularisation
5. et/ou thrombectomie

Secondaires : saignement des canules (3 ou plus CGR/24 heures ou reprise chirurgicale) ; reconstruction vasculaire (artérielle ou veineuse) pendant l’ECMO ou après décanulation ; décès intra hospitalier ou transfert sous ECMO dans un autre centre ; coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ; hémolyse ; épuration extra rénale ; acidose ou alcalose métabolique ; durée d’ECMO ; durée d’hospitalisation.

Statistique : En cas de complications multiples, seule la plus sévère ou la chirurgie la plus invasive était considérée. Les données manquantes ont fait l’objet d’une analyse de sensibilité et d’imputations multiples. Un score de propension apparié en un pour un a été réalisé en prenant en compte la technique d’implantation et la présence ou non d’une reperfusion distale préventive. L’homogénéité des répartitions a été vérifiée en testant différents seuils de SMD (0,05 à 0,65), et le seuil de 0.2 a été retenu (différence non significative entre les groupes si SMD <0,2).

Résultats essentiels 

Entre janvier 2014 et décembre 2020, 19 093 patients ont reçu une ECMO VA périphérique dont 11965 canulations fémorales unilatérales et 7128 canulations fémorales bilatérales. Après appariement avec le score de propension, 7083 paires ont pu être comparées. 

Les caractéristiques à l’inclusion des groupes appariés sont les suivantes : Âge 54±15 ans, dont 68% d’hommes, ayant été implantés pour insuffisance cardiaque/choc cardiogénique dans plus de 65% des cas, et pour arrêt cardiaque réfractaire dans 30% des cas.

Le motif d’admission en réanimation était dans 30% des cas un arrêt cardio respiratoire, 22% un choc cardiogénique, 10% une ischémie myocardique.

Au moment de la canulation, 54% des patients ont présenté au moins un épisode d’arrêt cardiaque. Après appariement, 22% des abords artériels étaient chirurgicaux dans le groupe unilatéral (vs 12% groupe bilatéral, SMD 0,28) et 21% des abords veineux étaient chirurgicaux (vs 9% groupe bilatéral, SMD 0,33). On note la présence d’une reperfusion distale préventive dans environ 15% des cas dans les deux groupes.

• Le critère de jugement principal était non significatif : 8,5% d’ischémie en unilatéral vs 7,7% en bilatéral, OR O,93 (0,82 – 1,05)
• Ressortent d’un point de vue statistique en unilatéral vs bilatéral :
  • Plus de syndrome du compartiment 2,7% vs 2.3% OR 0,85 (0,69 – 0,99) 
  • Plus de saignement sur canule 5,2% vs 4,6% OR 0,86 (0,74 – 0,99) 
  • Plus de reconstruction vasculaire 1,1% vs 0,6% OR 0,53 (0,4 – 0,81)
  • Une mortalité plus importante 56% vs 53,6% OR 0,91 (O,85 – 0,98)
  • Plus d’hémolyse 2,1% vs 1.6% p = 0,016
  • Plus d’épuration extra rénale 24,7% vs 23% p = 0,017

Commentaires

Cette étude ne permet pas de conclure à une différence de risque d’ischémie du membre inférieur entre une canulation fémoro- fémorale bilatérale ou unilatérale. En revanche, la stratégie unilatérale serait associée à plus de complications locales, et potentiellement à une surmortalité (1).

Le taux global d’ischémie de membre inférieur est relativement bas (8,3%) par rapport à d’autres études, et pourrait expliquer l’absence de différence significative (2).

Les auteurs estiment que les atteintes artérielles sont similaires entre les deux groupes (revascularisation, thrombectomie, …) et que les différences mesurées de complications locales seraient dues aux modifications du flux veineux.

L’augmentation de la pression post capillaire liée à la gêne au retour veineux, combinée à l’obstruction de la lumière artérielle par la canule artérielle et aux hypotensions fréquentes chez ces patients, pourrait contribuer à la réduction du gradient artério-veineux et aggraver les complications locales, en particulier en augmentant le risque de syndrome du compartiment. Peu de littérature permet d’affirmer ou d’infirmer cette hypothèse.

La mise en place d’une reperfusion distale préventive permettrait de diminuer significativement le risque d’ischémie de membre (3).  Dans cette étude de registre, seul 15% des patients en avaient une.  Cependant, les auteurs indiquent que l’ajustement sur la présence d’une reperfusion distale préventive ne change pas leurs résultats même si statistiquement cette explication ne tient pas la route.

Points forts

Gros volume de patient ; plus de 500 centres répartis à travers le monde via l’ELSO.

Les complications sont collectées depuis juin 2013 dans ce registre.

Le score de propension est ajusté sur la technique d’implantation et la reperfusion distale préventive.

Points faibles

Absence d’information sur la présence ou non d’un ballon de contre pulsion intra aortique et sur la taille des canules.

Le choix de la technique est potentiellement lié à la condition du patient (équipement déjà présent, facteurs locaux).

Il persiste un déséquilibre entre les deux groupes sur la technique d’implantation malgré le score de propension.

Seulement 15% des patients ont eu une reperfusion distale préventive (3% en 2014, 26% en 2021).

Les ischémies immédiates traitées par mise en place d’une reperfusion distale (<6H) sont non considérées dans le critère de jugement principal.

Il existe une évolution des pratiques et de la gestion de l’ECMO entre 2014 et 2021.

Implications et conclusions

Cette étude ne permet pas d’affirmer une supériorité de la canulation bilatérale vs unilatérale sur l’ischémie de membre inférieur. En revanche, plusieurs signaux d’alertes existent quant à la morbi-mortalité de la stratégie unilatérale. Un essai randomisé serait intéressant pour confirmer ces résultats.

RÉFÉRENCES

1. Simons J, Di Mauro M, Mariani S, Ravaux J, van der Horst ICC, Driessen RGH, et al. Bilateral Femoral Cannulation Is Associated With Reduced Severe Limb Ischemia-Related Complications Compared With Unilateral Femoral Cannulation in Adult Peripheral Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Results From the Extracorporeal Life Support Registry. Crit Care Med. 1 janv 2024;52(1):80‑91.
2.  Bonicolini E, Martucci G, Simons J, Raffa GM, Spina C, Coco VL, et al. Limb ischemia in peripheral veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: a narrative review of incidence, prevention, monitoring, and treatment. Crit Care. 30 juill 2019;23:266.
3. Jang WJ, Cho YH, Park TK, Song YB, Choi JO, Hahn JY, et al. Fluoroscopy-guided simultaneous distal perfusion as a preventive strategy of limb ischemia in patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation. Ann Intensive Care. 29 oct 2018;8:101.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Pr Bruno LEVY et Dr Clément HADDADI, Réanimation médicale Brabois, CHRU de Nancy, France.

Les auteurs ne déclarent pas de conflit d'intérêt en lien avec cet article.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position des auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

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