Choc hémorragique traumatique en préhospitalier : vite, du plasma !

Question évaluée

La transfusion préhospitalière de plasma associée à une réanimation standard pour les traumatisés sévères à risque de choc hémorragique traumatique permet-elle de diminuer la mortalité ?

Type d’étude

L’étude PAMPer (Prehospital Air Medical Plasma) est une étude prospective, randomisée, multicentrique, pragmatique.

Le terme pragmatique désigne le fait que l’étude a pour objectif de démontrer l’efficacité de l’intervention (la transfusion de plasma préhospitalière) comparée à la prise en charge habituelle (les soins de réanimation standard).

Population étudiée

Les patients traumatisés sévères de plus de 18 ans et de moins de 90 ans requérant un transport aérien vers un trauma center de niveau 1 et considérés à risque de choc hémorragique, ce qui était défini par la survenue d’au moins un épisode d’hypotension artérielle (pression artérielle systolique < 90mmHg) et de tachycardie (fréquence cardiaque > 108 / min), ou la survenue d’une hypotension artérielle sévère (pression artérielle systolique < 70mmHg) avant l’arrivée de l’équipe médicale de transport aérien ou avant l’arrivée en trauma center.

Méthode

Randomisation des patients en 2 groupes :

• « groupe plasma » : transfusion préhospitalière de 2 unités de plasma décongelé en plus des soins de réanimation standard.

ou

• « groupe réanimation standard » : soins de réanimation standard seuls.

Les bases aériennes étaient randomisées en clusters dans le bras plasma ou standard, en changeant par blocs de 2, 4 et 6 mois.

La transfusion de plasma était réalisée par l’équipe médicale pendant le transport héliporté vers le trauma center.

Résultats essentiels

501 patients ont été inclus : 230 patients dans le groupe « plasma », 271 dans le groupe « réanimation standard ». Il s’agissait principalement d’hommes victimes de traumatisme fermé avec un Injury Severity Score médian à 22 (interquartile 13-30).

L’objectif principal était la mortalité à 30 jours. Celle-ci était significativement plus faible dans le groupe ayant reçu du plasma préhospitalier (23,2% contre 33,0%, p=0,03).

Parmi les objectifs secondaires, la mortalité à 24 heures était également plus faible dans le groupe plasma (13,9% versus 22,1%). Le bénéfice en termes de survie était précoce puisque les courbes de survie de Kaplan-Meier des deux groupes se séparaient dès la 3ème heure après la randomisation. Les patients du bras PFC recevaient moins de transfusion et avaient un TCA plus court à leur arrivée à l’hôpital confirmant l’efficacité de l’intervention.

Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de survenue de défaillances d’organe, de syndrome de détresse respiratoire aigu, d’infections nosocomiales, ou d’évènements graves liés à la prise en charge.

Commentaires

La prise en charge du choc hémorragique traumatique a évolué et la priorité est dorénavant de prévenir la coagulopathie traumatique en limitant le remplissage vasculaire et en privilégiant l’administration précoce de globules rouges, de plasma, et de plaquettes.

Malgré ces avancées, la principale cause de mortalité évitable chez les traumatisés sévères reste toujours l’hémorragie, et la plupart des décès surviennent dans les heures qui suivent le traumatisme. Ce constat justifie les recherches cliniques sur l’administration précoce en préhospitalier de produits sanguins.

Le plasma présente un intérêt particulier car son administration permet de traiter la coagulopathie traumatique, mais limiterait aussi la réponse inflammatoire et la dysfonction endothéliale post-traumatique ¹.

Son administration associée à des culots globulaires après l’arrivée en trauma center a déjà montré un bénéfice sur la réduction du volume transfusionnel des 24 premières heures et l’amélioration de la survie des patients ^2,3. L’étude PAMPer met en évidence qu’il existe aussi un bénéfice sur la mortalité lorsque qu’il est administré dès la phase préhospitalière. Observons toutefois que cette étude est menée dans un trauma system où les délais d’admission en trauma center pour le groupe plasma et réanimation standard étaient respectivement de 42 minutes et 40 minutes. Or le délai d’admission en trauma center après le traumatisme chez les patients à risque de choc hémorragique est un élément déterminant de l’effet attendu de la transfusion préhospitalière de plasma. En effet, dans une autre étude britannique publiée au même moment de Moore et al, l’administration préhospitalière de 2 unités de plasma n’était pas associée à une amélioration de la survie comparée à la réanimation standard ; mais dans cette étude, les délais d’admission étaient très courts (respectivement 19 minutes et 16 minutes) ⁴. En d’autres termes, plus les délais d’admission en trauma center sont longs, plus la phase préhospitalière doit être ciblée pour y mener et évaluer les actions thérapeutiques ayant un potentiel d’amélioration de la survie des traumatisés sévères.

En France, l’étude FIRST -publiée en 2011- nous indiquait que le délai d’admission des patients victimes de traumatismes était pour 86% d’entre eux supérieur à 60 minutes ⁵. Dans les régions organisées en trauma system, ces délais peuvent toujours rester supérieurs à 60 minutes ². Ce constat confirme l’intérêt potentiel du plasma administré en préhospitalier dans nos trauma systems français. Actuellement, le service de santé des armées mène une étude prospective randomisée et multicentrique évaluant l’intérêt de l’administration du plasma en préhospitalier ⁶. Le plasma utilisé a la particularité d’être lyophilisé, ce qui permet une conservation à température ambiante et une reconstitution en 10 à 15 minutes. Son utilisation en préhospitalier a permis de réduire les délais transfusionnels des blessés de guerre sur les théâtres d’opérations extérieures ⁷.

Points forts

• Étude randomisée et prospective.
• Effectif important.

Points faibles

• Non comparabilité des groupes : une partie des équipes médicales incluait dans les soins de réanimation standards la transfusion préhospitalière de culot globulaire. Ainsi, il y avait plus de patients recevant des culots globulaires avant l’inclusion dans le groupe « réanimation standard » que dans le groupe « plasma » (42,1% versus 26,1%, p<0,001) mais l’analyse du sous-groupe des patients non-transfusés confirmait le bénéfice de la transfusion de plasma.

Implications et conclusions

L’étude PAMPer apporte un haut niveau de preuve sur l’efficacité de l’administration de plasma durant la phase préhospitalière de prise en charge des traumatisés sévères à risque de choc hémorragique : la transfusion de plasma est associée à une réduction de mortalité précoce (H24) et tardive (J30).

Néanmoins, ces résultats ne sont pas généralisables à l’ensemble des traumas systems, notamment lorsque les délais d’admission en trauma center sont courts.

Un projet de recherche clinique actuellement en cours en France évaluant l’efficacité de la transfusion préhospitalière de plasma lyophilisé pourrait apporter des éléments de preuve pour généraliser cette pratique et permettre de diminuer le nombre de morts évitables par hémorragie.

Conflit d'intérêts

Article commenté par le Pr Julien Bordes, Fédération anesthésie-réanimation-soins continus-brûlés, HIA Sainte Anne, Toulon, France

J. Bodes déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.
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Liens utiles

1. Pati S, Peng Z, Wataha K, Miyazawa B, Potter DR, Kozar RA. Lyophilized plasma attenuates vascular permeability, inflammation and lung injury in hemorrhagic shock. Raju R, ed. PLoS One. 2018;13(2):e0192363.
2. Nguyen C, Bordes J, Cungi P-J, et al. Use of French lyophilized plasma transfusion in severe trauma patients is associated with an early plasma transfusion and early transfusion ratio improvement. J Trauma Acute Care Surg. 2018;84(5).
3. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma. JAMA. 2015;313(5):471.
4. Moore HB, Moore EE, Chapman MP, et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: a randomised trial. Lancet. 2018;392(10144):283-291.
5. Yeguiayan J-M, Garrigue D, Binquet C, et al. Medical pre-hospital management reduces mortality in severe blunt trauma: a prospective epidemiological study. Crit Care. 2011;15(1):R34.
6. Tourtier J-P. La transfusion de plasma en préhospitalier. Transfus Clin Biol. 2015;22(4):185-186.
7. Vitalis V, Carfantan C, Montcriol A, et al. Early transfusion on battlefield before admission to role 2: A preliminary observational study during “Barkhane” operation in Sahel. Injury. 2018;49(5):903-910.

CERC

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