Le diamètre expiratoire de la VCI ne permet pas de détecter la précharge dépendance

Question posée

Le diamètre télé-expiratoire de la veine cave inférieure (VCI_TE), en tant qu’estimation de la pression de l’oreillette droite (POD) transmurale, permet-il de prédire la réponse à l’expansion volémique, et sa valeur prédictive est-elle influencée par le niveau de pression intra-abdominale (PIA) ?

Type d’étude

Prospective, multicentrique.

Population étudiée

Patients

• Placés sous ventilation mécanique
• Sous sédation
• Nécessitant une évaluation de l’état de précharge dépendance par échographie transthoracique
• En état d’insuffisance circulatoire aiguë :
  • Hypotension artérielle PAs < 90mmHg ou PAm <65mmHg et/ou présence de signes cliniques d’hypoperfusion périphérique
  • Et/ou acidose métabolique pH<7,35 et excès de base <-5mmol/L
  • Ou lactatémie >2mmol/L
  • Ou baisse de la saturation veineuse centrale en oxygène <70%

Critères d’exclusion

• <18ans
• Grossesse
• Amputation ou ischémie sévère des membres inférieurs
• Contre-indications au test de lever de jambes passif (augmentation de la pression intracrânienne, tamponnade, dissection aortique aiguë)

Méthodes

A l’état de base, en position proclive, ont été mesurés :

• La POD
• La PIA intra vésicale
• Le VCI_TE en fin d’expiration par voie sous costale, en échographie transthoracique, à 2cm de la jonction oreillette droite-VCI
• Le débit cardiaque mesuré à partir l’intégrale temps-vitesse (ITV) de la chambre de chasse du ventricule gauche

Un test de lever de jambe passif (LJP) a ensuite été réalisé et les variables précédentes ont été mesurées à nouveau une minute après le début du test.

La précharge dépendance a été définie par une augmentation de l’ITV ≥10% lors du test de LJP.

La capacité du VCI_TE en fin d’expiration à détecter la précharge dépendance a été analysée en termes de sensibilité et spécificité et décrite au moyen d’une courbe Receiver Operating Characteristic (ROC).

Résultats

Principales caractéristiques

Sur les 540 patients inclus, 117 (22%) ont dû être exclus car la mesure de VCI_TE ne pouvait être obtenue. Les 423 patients restants présentaient majoritairement un état de choc septique (56%). La PIA était ≥12mmHg chez 129 (30%) patients, avec une PIA médiane à 10 [7-13] mmHg.

La corrélation entre VCI_TE et POD n’était significative que dans le sous-groupe des patients avec PIA < 12mmHg, et elle était très lâche (coefficient de corrélation = 0.24).

Le VCI_TE était significativement plus petit dans le groupe des patients précharge-dépendants que dans le groupes des précharge non-dépendants (18[13-20] vs. 20[18-23]mm).

Pour prédire la réponse à l’expansion volémique avec une spécificité d’au moins 95%, 90% ou 80%, la valeur seuil de VCI_TE était ≤8mm (retrouvée chez n=16 patients), ≤10mm (n=31) et ≤13mm (n=62), respectivement.

Pour prédire l’absence de réponse à l’expansion volémique avec une spécificité d’au moins 95, 90 ou 80%, la valeur seuil de VCI_TE était de ≥28mm (n=17), ≥27mm (n=18) et 25mm (n=61), respectivement.

Dans l’ensemble de la population, l’aire sous la courbe ROC pour le VCI_TE et pour la POD était identique (0.62 et 0.57, respectivement). Dans le sous-groupe des patients sans hypertension intra-abdominale, l’aire sous la courbe ROC pour VCI_TE était significativement mais peu supérieure à celle obtenue pour la POD (0.66 vs. 0.55, respectivement, p=0.02).

En analyse multivariée, VCI_TE était indépendamment liée à la précharge dépendance, et ce lien était plus faible dans la population des patients avec hypertension intra-abdominale que chez les autres.

Commentaires

Cette étude, réalisée chez des patients sous ventilation mécanique, montrait que :

1. La faisabilité de la mesure du VCI_TE chez ces patients est limitée, puisque les experts en échocardiographie qui réalisaient les mesures ne pouvaient l’obtenir chez pas moins de 22% des patients.
2. La fiabilité de VCI_TE pour détecter un état de précharge dépendance est basse.

Seules des valeurs extrêmes de VCI_TE permettaient de détecter la précharge dépendance, ou l’absence de précharge dépendance avec une spécificité acceptable, mais ces valeurs étaient rencontrées chez très peu de patients.

3. Le lien entre VCI_TE et la précharge dépendance était plus faible chez les patients avec hypertension intra-abdominale que chez les autres.

Points forts

• Cohorte multicentrique prospective
• Nombre de patients analysés élevé

Points faibles

• Au mieux, le VCI_TE ne peut être qu’un marqueur statique de la précharge cardiaque. Le fait que de tels marqueurs ne permettent pas de prédire la réponse à l’expansion volémique a déjà été largement démontré.
• La précharge-dépendance a été définie selon les changements de débit cardiaque induits non pas par une expansion volémique, mais par un test de LJP. Ceci jette un doute sur la qualité de la classification entre patients avec et sans précharge dépendance. C’était aussi le cas dans l’étude de laquelle est tirée celle-ci (1) et un test aussi bien établi que deltaPP ne détectait pas correctement la précharge-dépendance, remettant aussi en cause la classification correcte des patients entre précharge et non-précharge dépendants.

Implications et conclusions

• Sauf pour des valeurs extrêmes, qui sont rarement rencontrées, le diamètre télé-expiratoire de la VCI ne permet pas de détecter la précharge-dépendance. La présence d’une hypertension intra-abdominale semble encore altérer cette capacité diagnostique.
• Avec d’autres, cette étude suggère la faible valeur des indices échographiques centrés sur la veine cave inférieure pour guider la stratégie d’administration liquidienne chez les patients en insuffisance circulatoire aiguë.

Conflit d'intérêts

Article commenté par le Pr Xavier Monnet et Dr Alexandra Beurton, service de réanimation médicale de Bicêtre, APHP, le Kremlin Bicêtre. France

X. Monnet et A. Beurton déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt.
Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (xavier.monnet@aphp.fr) ou à la CERC.

Liens utiles

1. Comparison of Echocardiographic Indices Used to Predict Fluid Responsiveness in Ventilated Patients.
   Vignon P, Repessé X, Bégot E, Léger J, Jacob C, Bouferrache K, Slama M, Prat G, Vieillard-Baron A.
   Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1022-1032

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
SD. BARBAR
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G. DECORMEILLE
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