Doit-on proposer une ECMO-VA chez les patients immunodéprimés en choc cardiogénique ?

 Question évaluée

Description du devenir des patients immunodéprimés implantés d’une ECMO-VA pour un choc cardiogénique. Evaluation des complications et impact de l’immunodépression sur la survie.

Type d’étude 

Analyse d’un registre prospectif observationnel bi-centrique, parisien depuis 2006.

Population étudiée

Patients immunodéprimés ayant bénéficié d’une ECMO-VA pour un choc cardiogénique.

Critère d’inclusion dans l’étude : patients inclus dans le registre et porteur d’une immunodépression : traitement par stéroïdes (10 mg équivalent prednisone pendant plus de 3 mois), maladie maligne hématologique ou tumeur solide en rémission depuis moins de 6 mois, transplantation d’organe solide ou allogreffe de cellules souches hématopoiëtiques, sérologie VIH positive avec CD4 < 200mm3, asplénie.

Critère d’exclusion : transplantation cardiaque < 3 mois

Méthode

Analyse descriptive selon le type d’immunodépression et selon la cause de choc cardiogénique.

Recherche de facteurs associés à la mortalité à J90 par une analyse de Cox incluant dans le modèle des variables sélectionnées a priori, relevées avant l’implantation de l’ECMO VA, et la période de l’étude. Une 2^ième analyse excluant les patients sous immunosuppresseur et stéroïdes a été réalisée.

Les données manquantes ont été imputées (imputation multiple)

Comparaison à une population non immunodéprimée (n=942) ayant reçu une ECMO-VA dans le même registre par une analyse comportant un score de propension (méthode de pondération par l’inverse du score de propension).

Résultats essentiels

177 patients ont été inclus dans l’analyse. La mortalité globale à J90 et 1 an est de 70 et 75%.

Le taux de mortalité était plus important chez les patients transplantés d’organe (86% à J90) et ceux qui avaient bénéficié d’une réanimation cardio-pulmonaire en amont (83%). Les complications hémorragiques et infectieuses survenaient dans 39% et 54% des cas.

En analyse multivariée, les facteurs associés à la mortalité sont l’âge, le taux de lactate avant ECMO-VA et un choc cardiogénique lié à une autre cause que myocardite, infarctus ou myocardite septique (principalement des décompensations de cardiopathie chronique). L’analyse par score de propension confirme que l’immunodépression est associée à une mortalité plus élevée (OR=2.53 (1.71-3.79)).

Commentaires

Le traitement du choc cardiogénique réfractaire par ECMO-VA chez l’immunodéprimé est une question rare mais qui pourrait être de plus en plus fréquente avec l’augmentation de patients immunodéprimés en réanimation et l’amélioration de leur qualité de vie(1,2).

La survie à J90 globale de 30% n’est pas négligeable dans cette population lorsqu’on tient compte de la sévérité des patients. Les taux de survie semblent toutefois variables en fonction de l’immunodépression. Les patients en rémission récente d’une tumeur solide (i.e ne recevant plus de chimiothérapie) ou les patients VIH positif semblent avoir une probabilité de survie meilleure comparés aux patients transplantés d’organe. Même si le type d’immunodépression n’est pas significativement associée à la mortalité à J90 dans l’étude,  l’immunosuppression et probablement la nécessité de traitement au décours de la réanimation (chimiothérapie ou immunosuppression) ont potentiellement un rôle à jouer.

 Tout comme pour l’ECMO-VV au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (3), cette étude souligne l’importance de la sélection des patients proposés pour l’ECMO-VA : Le risque important de complications hémorragique et infectieuse, la réversibilité moindre et la mortalité très élevée à J90 et 1 an montrent la complexité des décisions chez ces patients.

Points forts 

Cohorte la plus importante sur ce sujet, rapportant de surcroît la survie à long terme (un an).

Analyse statistique bien conduite qui répond à la question posée.

Les diverses raisons d’immunodépression sont analysées même si de ce fait les groupes de patients sont faibles.

Points faibles

Seuls les patients qui ont eu l’ECMO-VA ont été analysés. Les patients pour lesquels la mise en place de l’ECMO-VA n’a pas été réalisée (patients non proposés ou recusés) serait intéressante à évaluer en termes de mortalité.

Les critères de réalisation de l’ECMO-VA sont peu détaillés et il est possible qu’ils puissent différer d’une équipe à l’autre et sont difficilement transposables.

Le recueil est réalisé sur 16 ans, des modifications de la prise en charge de l’immunodépression comme du choc cardiogénique sont probable sur cette période, même si les auteurs les ont analysés et ne retrouvent pas de différences entre les périodes analysés.

Implications et conclusions :

Cet article montre que la mise en place d’une ECMO-VA chez des patients immunodéprimés nécessite une sélection très stricte des patients. Notamment au décours d’une réanimation cardio-pulmonaire, la mise en place d’une ECMO-VA ne semble pas licite.   

RÉFÉRENCES

1. Azoulay E, Schellongowski P, Darmon M, Bauer PR, Benoit D, Depuydt P, et al. The Intensive Care Medicine research agenda on critically ill oncology and hematology patients. Intensive Care Med. sept 2017;43(9):1366‑82.
2. Lemiale V, Meert AP, Vincent F, Darmon M, Bauer PR, Van de Louw A, et al. Severe toxicity from checkpoint protein inhibitors: What intensive care physicians need to know? Ann Intensive Care. 1 févr 2019;9(1):25.
3. Schmidt M, Schellongowski P, Patroniti N, Taccone FS, Reis Miranda D, Reuter J, et al. Six-Month Outcome of Immunocompromised Patients with Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Rescued by Extracorporeal Membrane Oxygenation. An International Multicenter Retrospective Study. Am J Respir Crit Care Med. 15 mai 2018;197(10):1297‑307.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Virginie Lemiale, Réanimation médicale, CHU Saint Louis France.

L'auteur ne déclare pas de conflit d'intérêt en lien avec cet article.

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