Lactate kinetics : another brick in the wall ?

Questions évaluées

• Quelle est la valeur pronostique des modifications de la concentration plasmatique du lactate pendant les 24 premières heures suivant l’admission en réanimation ?
• Y a-t-il une valeur seuil de ce changement associée à la mortalité en réanimation ?

Type d’étude

Etude observationnelle. Analyse rétrospective d’une cohorte prospective de patients.

Population étudiée

Parmi les 6449 patients admis en réanimation pendant la période de l’étude (Janvier 2004- Décembre 2009), 2191 patients ayant un dosage de lactate à l’admission > 2 mmol/l et au moins un autre dosage de lactate à J2 ont été analysés. La population étudiée était très diverse, 26% seulement des patients ayant été admis pour sepsis (« ancienne » définition), 29% pour infarctus aigue du myocarde compliqué, 20% pour pneumonie, 19% pour insuffisance cardiaque aigue et même 3% pour embolie pulmonaire.

Méthode

Les auteurs calculaient la variation de la concentration maximale de lactate entre J1 et J2 (∆24Lac) à partir des dosages de lactate disponibles, la valeur la plus élevée étant prise à chacun des jours. L’association entre la mortalité en réanimation et ∆24Lac était rapportée en utilisant une régression logistique univariée et multivariée en ajustant sur les scores de sévérité, la perfusion de catécholamines et la nécessité d’une intubation. Dans un deuxième temps, les auteurs réalisaient une courbe ROC pour déterminer la valeur seuil de ∆24Lac la plus prédictive de la mortalité en réanimation. Il réalisait alors un appariement sur le score Apache II, le sexe et le dosage de lactate à l’admission des patients ayant une valeur de ∆24Lac en-dessous et au-dessus de la valeur seuil retrouvée et comparaient la mortalité.

Résultats essentiels

Le pourcentage de patients non inclus dans l’analyse du fait d’un dosage de lactate ≤ 2 mmol/ l à l’admission était de 58%. Ces patients avaient une mortalité en réanimation basse (6%). Les patients inclus avaient en médiane 17 dosages de lactate durant leur hospitalisation en réanimation. ∆24Lac était fortement associé à la mortalité en réanimation (OR 0.987 [0.985-0.990] par 1% de variation, p < 0.001). La valeur seuil la plus prédictive de la mortalité était 19% (aire sous la courbe ROC 0.70 [0.68-0.73]). La mortalité en réanimation des patients ayant un ∆24Lac > 19% était significativement plus basse (15%) par rapport à ceux ayant un ∆24Lac ≤ 19% (43%), avec un OR de 4.11 [3.23-5.21]. Malgré des scores de sévérité à l’admission plus élevés chez les patients avec un ∆24Lac ≤ 19%, cette différence de pronostic restait différente après ajustement. Les mêmes résultats étaient retrouvés après l’appariement de 256 patients dans chaque groupe (∆24Lac ≤ 19% et > 19%).

Commentaires

Même si il est bien établi que le lactate et sa cinétique sont fortement associés au pronostic (1), leur utilisation comme objectif d’optimisation de la prise en charge hémodynamique reste débattue. La Surviving Sepsis Campaign recommande avec un niveau faible de preuve d’utiliser comme objectif de réanimation la normalisation du lactate (2). Deux études randomisées contrôlées, réalisées sur des populations différentes, ont rapporté des résultats discordants. Une étude de non-infériorité faite chez 300 patients septiques, comparant une stratégie basée sur la cinétique du lactate versus la ScVO2, n’a pas trouvé de différence de mortalité entre les deux bras (3). Une autre réalisée chez 348 patients non sélectionnés, comparant une stratégie visant à baisser d’au moins 20% la concentration de lactate dans les 8 heures suivant la randomisation à une stratégie usuelle utilisant entre autre la ScVO2, a retrouvé une amélioration significative du pronostic dans le bras lactate malgré curieusement l’absence de différence de cinétique de lactate entre les 2 bras (4). Avec une approche observationnelle et donc complètement différente, l’étude de Masyuk et al. confirme la valeur pronostique du lactate et de sa cinétique dans une population très diverse et non sélectionnée. La nouveauté de cette étude est qu’elle propose une valeur seuil de diminution du lactate pendant les 24 premières heures (19%) en dessous de laquelle la mortalité serait particulièrement élevée.

Points forts

Il s’agit d’un sujet d’importance et toujours d’actualité. L’étude est basée sur un grand collectif de patients consistant en une population hétérogène non sélectionnée. L’analyse statistique utilise différentes méthodes qui aboutissent toutes au même résultat. La détermination d’une valeur seuil de diminution est d’importance car elle pourrait permettre de sélectionner rapidement les patients les plus à risque de décès.

Points faibles

Il y a 2 limites principales qui peuvent être relevées. La première concerne le caractère rétrospectif de l’analyse. Il n’a pas permis aux auteurs de donner la moindre indication sur les modalités du monitorage hémodynamique ainsi que de la prise en charge, hormis le recours aux amines et à l’intubation. Il n’est notamment pas fait mention de la gestion du remplissage ni du recours aux techniques de suppléance rénale. Dans le même ordre il n’existait pas de protocole formalisé concernant le dosage du lactate qui était laissé à la discrétion des médecins. La deuxième limite est inhérente à la méthode elle-même. En décidant de n’analyser que la différence entre le dosage maximal de lactate à J1 et à J2, et donc en faisant l’hypothèse que tous les patients auraient une évolution linéaire et monolithique du lactate, les auteurs se sont sans doute coupés de rapporter des résultats originaux jamais rapportés jusque-là. En effet, ils avaient à leur disposition 26 285 dosages de lactate pendant les 24 premières heures ! En utilisant un modèles statistiques peut-être plus adapté, prenant en compte toutes les valeurs de lactate d’un patient durant les 24 premières heures, avec la notion de mesures répétées et de corrélation intra-individuelle (chaque valeur de lactate à un moment t chez un patient donné est liée de fait aux mesures ultérieures de ce patient), les auteurs auraient peut-être pu décrire des patients ayant des profils d’évolution très différents et non linéaires.

Implications et conclusions

L’implication de l’étude de Masyuk et al. est double. D’une part elle donne aux cliniciens un outil qui pourrait leur permettre de détecter parmi les patients admis dans leur réanimation ceux sont à risque particulier de mortalité. D’autre part, l’utilisation de cette valeur seuil pourrait permettre à l’avenir de tester des stratégies de prise en charge basées sur la normalisation du lactate dans une population mieux sélectionnée, à savoir celle ayant un ∆24Lac ≤ 19% et donc à risque élevé de décès.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par le Pr. Antoine Vieillard-Baron, Médecine Intensive Réanimation, CHU Ambroise Paré, APHP, Boulogne-Billancourt, France.

Antoine Vieillard-Baron déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.
Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (Antoine.vieillard-baron@aphp.fr) ou à la CERC.

LIENS UTILES

1. Vincent JL, Quintairos EA, Couto L, et al. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Crit Care 2016: 20: 257
2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2016; 43: 304-377
3. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al. Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:  a randomized controlled trial. Jama 2010; 303: 739-746
4. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al. Lactate study group. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients : a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-761

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
K. BACHOUMAS
SD. BARBAR
G. DECORMEILLE
N. HEMING
B. HERMANN
G. JACQ
T. KAMEL
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
G. PITON
L. POIROUX