Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial.
R. Phillip Dellinger, Sean M. Bagshaw, Massimo Antonelli, Debra M. Foster, David J. Klein, John C. Marshall, Paul M. Palevsky, Lawrence S. Weisberg, Christa A. Schorr, Stephen Trzeciak, Paul M. Walker, for the EUPHRATES Trial Investigators
JAMA 2018 Oct 9;320(14):1455-1463. doi: 10.1001/jama.2018.14618.
Question évaluée
Savoir si un traitement par hémoperfusion réalisé à travers des membranes recouvertes de polymyxine B (PMX) dont la propriété est de pouvoir adsorber l’endotoxine, est susceptible d’améliorer le pronostic des malades en choc septique. Une controverse existe sur le sujet.
Type d’étude
Etude randomisée 1:1 multicentrique 55 centres USA et Canada à deux bras en aveugle : PMX vs contrôle.
Population étudiée
Inclusions d’adultes avec choc septique ayant reçu 30ml/kg de cristalloides dans les 24 dernières heures et recevant de la noradrénaline (NAD) au moins à 0,05µg/kg/min depuis plus de 2h, avec aggravation (une défaillance en plus) et un taux d’endotoxine (chemoluminescence au lit du patient) >0,6 UI, considéré comme un taux élevé associé à une mortalité importante (1).
Critère d’exclusion ajouté après la deuxième analyse intermédiaire: patients avec Multiple Organ Dysfonction Score (MODS ; score de défaillance entre 0 et 24 ; 24 étant le pire score) < 9.
Méthode
Dans le groupe PMX : 2 séances d’hémoperfusion avec la membrane recouverte de polymyxine B dans les 24 premières heures.
Une originalité particulière de cette étude est son caractère « aveugle » obtenu avec pour le groupe contrôle des « faux » cathéters coupés au site d’insertion et recouverts d’un pansement opaque et reliés à un « faux » circuit d’hémoperfusion.
Critère de jugement principal : mortalité à J28.
Résultats essentiels
450 patients ont été randomisés, 155 ont été exclus (dont certains sur le critère d’exclusion additionnel) avec donc au total 147 et 148 patients inclus. L’origine du sepsis est intra-abdominale (35%) ou pulmonaire (36%) principalement. L’identification bactérienne est obtenue dans un peu moins de 70% des cas et il s’agit de Bacilles Gram Négatif dans 20% des cas environ.
Le résultat principal est l’absence de différence sur la mortalité à J 28 (34,5 vs 37,7%) pour la population totale et pour la population sélectionnée avec MODS ≥9 (43,9 vs 44,5 %). En per-protocole il n’y a pas non plus de différence. Il n’y a pas de différence entre les valeurs d’endotoxine entre les 2 groupes à J1 (baseline), J2, J3.
Commentaires
Après l’étude française Abdomix (2), c’est la seconde étude randomisée négative avec un effectif important suggérant donc qu’il n’y a pas d’intérêt à utiliser les membranes recouvertes de polymyxine pour traiter le choc septique. Dans la discussion, les auteurs soulignent que chez les patients ayant des taux très élevé d’endotoxine la membrane peut être saturée : ceci introduit de façon sub-luminale les résultats positifs en faveur de l’hemoperfusion de l’analyse post-hoc après exclusion de 100 patients «avec trop d’endotoxine » (3).
Il est aussi intéressant de noter que des taux élevés d’endotoxine sont également trouvés chez les patients ayant un sepsis à germe Gram+.
Points forts
- Etude randomisée multicentrique.
- « Le caractère aveugle », souligné comme un point fort par les auteurs.
- Le fait d’avoir adossé l’inclusion aux taux d’endotoxinémie mesurées au lit du patient.
Points faibles
La modification des critères de sélection après la deuxième analyse intermédiaire est discutable, mais ne modifie pas le résultat de l’étude. La pertinence du dosage de l’endotoxine par chémoluminescence mérite une discussion. En effet il existe peu de données permettant de bien préciser la sensibilité et la spécificité de la méthode. L’absence de variation des taux sanguins dans le bras traitement est non discutée.
Implications et conclusions
Cette étude confirme l’absence d’effet de l’hémoperfusion réalisée à travers des membranes recouvertes de polymyxine B pour traiter le choc septique. Ce traitement ne doit donc pas être utilisé pour le traitement du choc septique.
Conflit d'intérêts
Article commenté par le Pr René Robert, Médecine Intensive Réanimation, CHU Poitiers, France
R. Robert déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.
Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.
Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (rene.robert@chu-poitiers.fr) ou à la CERC.
Liens utiles
- Marshall JC, Foster D, Vincent JL, et al; MEDICstudy. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. J Infect Dis. 2004;190(3):527-534.
- Payen D et al Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive Care Med. 2015;41(6):975–984
- Klein DJ et al. Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the EUPHRATES trial. Intensive Care Med. 2018 Dec;44(12):2205-2212
CERC
JB. LASCARROU (Secrétaire)
SD. BARBAR
F. BOISSIER
G. DECORMEILLE
N. HEMING
B. HERMANN
S. HRAIECH
G. JACQ
JF. LLIJTOS
L. OUANES-BESBES
G. PITON
L. POIROUX