L’heure du grand bain à l’octénidine en réanimation ?

Contexte de l’étude 

 L’efficacité de la toilette antiseptique quotidienne à la chlorhexidine - gluconate (CHG) en réanimation pour prévenir les infections associées aux soins et l’acquisition de microorganismes multirésistants (multidrug-resistant organisms, MDRO) reste un sujet controversé. De multiples essais contrôlés randomisés ont en effet rapporté des résultats contradictoires. En outre, des problèmes de tolérance ainsi que l’émergence de diminutions de sensibilité suite à une exposition à la CHG ont été rapportés [1,2]. À ce jour, la toilette antiseptique quotidienne à la CHG en réanimation reste une pratique peu répandue en France, en l'absence de recommandations claires de la part des sociétés savantes françaises. L’octénidine pourrait représenter une alternative intéressante à la CHG, compte tenu de son spectre d’activité plus large, incluant les Gram-négatifs, et de l’absence de toxicité ou de résistances documentées à ce jour.. 

Question évaluée 

Une toilette antiseptique quotidienne à l’octénidine peut-elle diminuer la survenue des bactériémies primaires nosocomiales et l’acquisition de MDRO en réanimation ?

Type d’étude 

Essai multicentrique randomisé en cluster, contrôlé versus placebo, en double aveugle

Population étudiée 

Services de réanimation avec exclusion des réanimations de grands brûlés, des réanimations pédiatriques et des réanimations accueillant des allogreffés de cellules souches hématopoïetiques.

Méthode 

Dans chaque service inclus, un design en cross-over a été utilisé, comprenant une période de 12 mois d’utilisation d’octénidine (1 toilette quotidienne avec gants de toilette pré-imprégnées d’octénidine à 0.08%) et une période de 12 mois d’utilisation d’un placebo, avec un temps de wash-out de 3 mois avant et entre les deux périodes.

Il y avait 2 critères de jugement principaux : l’incidence globale des bactériémies primaires (i.e. bactériémies avec absence d’autres prélèvements cliniques positifs au même germe) nosocomiales en réanimation et l’incidence d’acquisition de MDRO en réanimation. Les critères de jugement secondaires étaient l’incidence de bactériémie primaire nosocomiale en réanimation à microorganisme pathogène, à Gram-positif pathogène, à Gram-négatif pathogène et à microorganisme commensal ainsi que l’incidence d’acquisition en réanimation de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) et bacilles à Gram négatif (BGN) multi-résistants, mais sans politique de dépistage régulier systématique.

Les données brutes concernant les dates d’hospitalisation en réanimation et les données microbiologiques étaient extraites grâce à un algorithme à partir des logiciels hospitaliers et de laboratoire.

Résultats essentiels 

L’étude s’est déroulée entre janvier 2017 et avril 2021 dans 44 services de réanimation dans 23 hôpitaux en Allemagne, dont 68% avec une activité chirurgicale et 52% avec une activité médicale. La durée médiane de séjour était de deux jours, et 42% des séjours duraient trois jours ou plus.

Les résultats montraient un effet protecteur de l’octénidine sur le risque de bactériémie primaire nosocomiale en réanimation (HR 0.828 IC 95% [0.748; 0.918], p = 0.0003) avec un effet homogène sur l’ensemble des services de réanimation participants. L'analyse de l'effet de l'octénidine en fonction du type de microorganisme révélait un effet protecteur significatif contre les commensaux et les Gram-positif pathogènes, mais pas contre les Gram-négatif pathogènes et l’ensemble des microorganismes pathogènes (Gram-positifs et Gram-négatifs regroupés).

La toilette à l’octénidine n’était pas associée à une réduction du risque d’acquisition de MDRO (HR 0.974 (95% IC 95% [0.804; 1.18]), p = 0.79), quel que soit le type de MDRO (SARM, ERV ou BGN). Un effet hétérogène de l’octénidine sur le risque d’acquisition de MDRO a été constaté à travers les services participants.

Aucun effet indésirable grave n’a été rapporté en lien avec la toilette à l’octénidine.

Commentaires 

 Au total, cette étude suggère un effet protecteur de la toilette quotidienne à l’octénidine sur le risque de bactériémie primaire nosocomiale à Gram positif pathogène et à commensal en réanimation. L’activité bactéricide de l’octénidine sur les Gram-négatifs démontrée in vitro [3] n’est donc pas confirmée dans cette étude en vie réelle.

Il n’y avait pas, dans cette étude, d’effet protecteur de l’octénidine sur le risque d’acquisition de MDRO. L’acquisition de MDRO est un évènement d’origine multifactorielle, pouvant être influencé notamment par l’exposition aux antibiotiques, l’observance de l’hygiène des mains, la proportion de patients porteurs au sein du service et la stratégie de dépistage de ces microorganismes [4].

Il s’agit de la 1^ère étude randomisée suggérant un effet protecteur de l’octénidine sur le risque de bactériémie en réanimation. Une précédente étude randomisée, ayant comparé l’impact de la toilette antiseptique à la CHG et l’octénidine aux soins standard, n'a montré aucun effet protecteur de ces deux antiseptiques sur le risque de bactériémie liée au cathéter veineux central (CVC) mais avec un probable manque de puissance statistique [5]. Une analyse post-hoc de cette étude a révélé un effet protecteur de la CHG mais pas de l'octénidine [6].

Par ailleurs, une méta-analyse, portant sur 4 essais contrôlés randomisés, a montré un effet protecteur de la toilette à la CHG sur le risque de bactériémie nosocomiale en réanimation, avec un effet particulièrement sur les bactériémies liées aux CVC [7]. Toutefois, des variations entre les études inclus et des limites méthodologiques nécessitent une interprétation prudente de ces résultats. Une autre méta-analyse, portant sur 2 essais contrôlés randomisés et 17 157 patients de réanimation, a mis en évidence un effet protecteur de la toilette à la CHG sur le risque d’acquisition de MDRO, avec une réduction de ce risque estimée à 18 % [8].  

Points forts 

·      Design en cross-over avec comparaison dans le temps au sein d’un même service et groupe contrôle avec placebo

·      Réalisation d’une analyse de sensibilité afin de prendre en compte l’impact potentiel de la pandémie COVID-19 sur les résultats de l’étude, avec exclusion des services participants les plus affectés

·      Système novateur de collecte automatisée des données de séjour et des données microbiologiques à l’aide d’un algorithme

·      Étude à financement public, contrairement aux études princeps sur la toilette antiseptique à la CHG

Points faibles 

·      Définition contestable retenue par les auteurs pour le diagnostic de bactériémie à bactérie commensale, ayant pu conduire à une surestimation des bactériémies à commensaux, comme pour les études princeps avec la CHG

·      Probable sous-estimation de l’acquisition de MDRO devant l’absence de standardisation des stratégies de dépistage entre les services participants et hétérogénéité entre les centres

·      Pas d’information fournie sur les autres mesures de prévention en vigueur dans les services participants (en particulier la compliance à l’hygiène des mains)

·      Pas d’information fournie sur la distribution des bactéries documentées dans les bactériémies primaires dans les 2 groupes, notamment la part de bactériémies liées à des Gram-positifs pathogènes

Implications et conclusions 

Cette étude suggère l’efficacité de la toilette antiseptique quotidienne à l'octénidine pour réduire le risque de bactériémies primaires nosocomiales à Gram positif pathogène et à bactérie commensale en réanimation, sans toutefois diminuer le risque de portage/d’infection à MDRO. Des études multicentriques de grande envergure sont nécessaires pour comparer l'efficacité, la sécurité et l'impact sur la résistance bactérienne de la toilette quotidienne à l'octénidine et à la CHG. L'efficacité de la toilette antiseptique quotidienne pour réduire les bactériémies en réanimation reste incertaine, après exclusion des hémocultures contaminées par des bactéries commensales.

Références cités dans les commentaires 

1. Chiewchalermsri C, Sompornrattanaphan M, Wongsa C, Thongngarm T. Chlorhexidine Allergy: Current Challenges and Future Prospects. J Asthma Allergy. 2020;13:127–33.
2. Suwantarat N, Carroll KC, Tekle T, Ross T, Maragakis LL, Cosgrove SE, et al. High prevalence of reduced chlorhexidine susceptibility in organisms causing central line-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:1183–6.
3. Hübner N-O, Siebert J, Kramer A. Octenidine Dihydrochloride, a Modern Antiseptic for Skin, Mucous Membranes and Wounds. Skin Pharmacol Physiol. 2010;23:244–58.
4. Xiao S, Lin R, Ye H, Li C, Luo Y, Wang G, et al. Effect of contact precautions on preventing meticillin-resistant Staphylococcus aureus transmission in intensive care units: a review and modelling study of field trials. J Hosp Infect. 2024;144:66–74.
5. Denkel LA, Schwab F, Clausmeyer J, Behnke M, Golembus J, Wolke S, et al. Effect of antiseptic bathing with chlorhexidine or octenidine on central line–associated bloodstream infections in intensive care patients: a cluster-randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect. 2022;28:825–31.
6. Denkel LA, Schwab F, Clausmeyer J, Behnke M, Golembus J, Wolke S, et al. Central-line associated bloodstream infections in intensive care units before and after implementation of daily antiseptic bathing with chlorhexidine or octenidine: a post-hoc analysis of a cluster-randomised controlled trial. Antimicrob Resist Infect Control. 2023;12:55.
7.  Afonso E, Blot K, Blot S. Prevention of hospital-acquired bloodstream infections through chlorhexidine gluconate-impregnated washcloth bathing in intensive care units: a systematic review and meta-analysis of randomised crossover trials. Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull. 2016;21:30400.
8.  Frost SA, Hou YC, Lombardo L, Metcalfe L, Lynch JM, Hunt L, et al. Evidence for the effectiveness of chlorhexidine bathing and health care-associated infections among adult intensive care patients: a trial sequential meta-analysis. BMC Infect Dis. 2018;18:679.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article Commenté par Claire Durand, Jean-Christophe Lucet et Solen Kernéis, Équipe de Prévention du Risque Infectieux, Hôpital Bichat Claude-Bernard, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. 

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CERC

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