La Télé-Réa, un outil efficace pour améliorer les soins critiques ?

Question évaluée :

Dans les pays émergents, en raison d’un manque de spécialistes dans les zones moins densément peuplées, la télémédecine a commencé à faire son apparition dans toutes les spécialités et la réanimation ne fait pas exception.

La promesse d’une amélioration de la prise en charge des patients est grande, mais les preuves d’un bénéfice réel manquent. (1)(2)

L’étude TELESCOPE vise à évaluer si l’implication d’équipes pluridisciplinaires conduites par un médecin réanimateur en télémédecine permet de diminuer la durée de séjour des patients en réanimation, en comparaison avec des soins standards. 

Type d’étude :

C’est une étude clinique interventionnelle, contrôlée, randomisée, multicentrique et conduite en ouvert au sein de 30 réanimations polyvalentes au Brésil. 

Population étudiée :

La population étudiée était composée de tou·tes les patient·es adultes admis·es dans une réanimation non spécialisée du service public brésilien comportant au moins 8 lits. 

Méthode :

• Randomisation en cluster des services de réanimation à recevoir l’intervention de télémédecine ou bras contrôle. À noter, la randomisation a suivi un algorithme permettant de minimiser les différences entre les services notamment en termes de gravité des patient·es, du nombre de lits, de la durée moyenne de séjour et de la localisation. 

• Les services randomisés dans le bras interventionnel était soumis en semaine à un staff quotidien, en télémédecine avec un médecin réanimateur ; et un staff mensuel d’évaluation et d’amélioration d’indices de performance. De plus, une formation en e-learning avec l’apport de 19 protocoles de prise en charge était proposée aux praticien·nes du groupe interventionnel. 

• Le critère de jugement principal était la durée moyenne de séjour en réanimation. Des critères de jugement secondaires étaient également évalués, comme la mortalité hospitalière, le taux d’infections liés au cathéter, l’incidence d’évènements indésirables liés à la ventilation mécanique.

Résultats essentiels :

• 30 services de réanimation (nombre moyen de lits : 10) de toutes les régions du Brésil ont été randomisés. 

• Entre juin 2019 et mai 2021, 7471 patient·es ont été inclus·es dans le groupe interventionnel et 7759 dans le groupe contrôle. 

• La télévisite a pu être réalisée pendant 32074 patient·es-jours (68%), d’une durée médiane de 8 minutes (intervalle interquartile 5-13) par patient.

• Sur les 151723 recommandations de prise en charge, 111901 (74%) ont été acceptées par les équipes locales.

• Il n’existait pas de différence significative sur la durée moyenne de séjour des patient·es entre le bras télémédecine (8,1 jours) et le bras standard (7,9 jours) (p=0,24). 

• Aucune différence significative n’était retrouvée entre les deux groupes concernant les critères de jugement secondaires. 

Commentaires :

Ces résultats semblent décevants en regard des espoirs générés par l’exploitation des nouvelles technologies pour améliorer les soins et leur accessibilité dans les régions sous-dotées. 

Cependant, plusieurs éléments de discussion peuvent expliquer l’absence de différence entre les deux groupes :

• Le manque d’adhésion de certaines équipes à l’intervention de télémédecine. On peut noter que seules 68% des visites en télémédecine ont pu être réalisées, l’adhérence ayant certainement été compliquée par la période de la pandémie COVID-19.(3)

•  L’hétérogénéité entre les centres : en effet, une intervention unique proposée de manière uniforme à tous les centres n’était peut-être pas adaptée aux besoins de chaque centre, ne permettant pas une amélioration de la prise en charge des patients et diminuant encore l’adhésion des soignants à l’intervention. (4)

• L’insuffisance de l’aide apportée : en effet, il semblerait que plusieurs des centres inclus rencontraient des difficultés de ressources à la fois matérielles et humaines. L’intervention proposée n’était probablement pas suffisante pour répondre aux difficultés des centres. (3)(5)

Des études antérieures semblaient montrer des signaux positifs. Une étude allemande a démontré l’intérêt de la télémédecine pour améliorer les indices de performance des services de réanimation. (6)

Points forts :

Les principales forces de cette étude sont la présence d’un groupe contrôle, d’un large échantillon de patient·es randomisé·es sans perte de suivi à 90 jours. 

Points faibles :

De par le design pragmatique de l’étude, les équipes du groupe interventionnel étaient libres de suivre ou non les recommandations formulées par le staff de télémédecine.

Afin que l’intervention soit la même dans tous les services du groupe télémédecine, il n’y a pas eu d’adaptation préalable de l’intervention en fonction du recrutement et des habitudes locales, ce qui a pu influer négativement sur l’adhérence et la qualité de l’apport de l’intervention.

Enfin, la survenue de la pandémie COVID-19 a imposé le partage des protocoles par les réanimateurs de télémédecine auprès de tous les centres (interventionnel et contrôle) pour des raisons éthiques.

Implications et conclusions :

L’utilisation de la télémédecine en réanimation ne réduit pas la durée de séjour des patient·es en réanimation. Ces résultats posent la question de l’organisation territoriale des soins et de l’exploration de stratégies plus ciblées sur les besoins des équipes locales. 

Enfin, il est difficile de transposer des résultats brésiliens où les enjeux d’accès aux soins ne sont pas les mêmes qu’en Europe.

Références cités dans les commentaires:

1. Fusaro MV, Becker C, Scurlock C. Evaluating Tele-ICU Implementation Based on observed and predicted ICU mortality : a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine.2019 

2. Kalvelage C, Rademacher S, Dohmen S, Marx G, Benstoem C. Decision-Making Authority During Tele-ICU Care Reduces Mortality and Length of Stay—A Systematic Review and Meta-Analysis*. Crit Care Med. juill 2021 

3. Kahn JM, Rak KJ, Kuza CC, Ashcraft LE, Barnato AE, Fleck JC, et al. Determinants of Intensive Care Unit Telemedicine Effectiveness. An Ethnographic Study. Am J Respir Crit Care Med. 15 avr 2019 

4. Writing Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet). Effect of a Quality Improvement Intervention With Daily Round Checklists, Goal Setting, and Clinician Prompting on Mortality of Critically Ill Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 12 avr 2016 

5. Soares M, Bozza FA, Angus DC, Japiassú AM, Viana WN, Costa R, et al. Organizational characteristics, outcomes, and resource use in 78 Brazilian intensive care units: the ORCHESTRA study. Intensive Care Med. 1 déc 2015 

6. Spies CD, Paul N, Adrion C, Berger E, Busse R, Kraufmann B, et al. Effectiveness of an intensive care telehealth programme to improve process quality (ERIC): a multicentre stepped wedge cluster randomised controlled trial. Intensive Care Med. 1 févr 2023