Thrombo-aspiration dans l’EP intermédiaire-haut risque : un coup de tonnerre dans la prise en charge?

Question évaluée : 

Chez les patients atteints d’embolie pulmonaire (EP) aiguë à risque intermédiaire-haut, la thrombectomie mécanique associée à l’anticoagulation permet-elle une amélioration plus rapide de la dysfonction ventriculaire droite comparée à l’anticoagulation seule, sans sur-risque de complications majeures ?

Type d’étude : 

Essai randomisé contrôlé multicentrique international, mené par l’industriel développant le cathéter de thrombectomie utilisé, en ouvert, avec adjudication indépendante en aveugle des critères d’imagerie et de sécurité.

Population étudiée :

Adultes (18–80 ans) présentant une EP aiguë (=14 jours), de gravité intermédiaire haute, définie par :

• Rapport VD/VG ≥1,0 au scanner,

• Biomarqueurs cardiaques élevés (troponine et/ou BNP/NT-proBNP).

100 patients inclus dans 22 centres (États-Unis, Canada, Nouvelle-Zélande, Pologne).

Critères d’exclusion :

• Instabilité hémodynamique

• Haut risque de détérioration clinique fondé sur le score NEWS2 ≥9, qui comprend la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la conscience et la température.

• Contre-indication connue à l’anticoagulation

Méthode :

Il s’agit d’un essai randomisé contrôlé multicentrique international comparant, chez des patients atteints d’embolie pulmonaire aiguë à risque intermédiaire-haut, une stratégie de thrombectomie mécanique associée à l’anticoagulation à une stratégie d’anticoagulation seule. La thrombo-aspiration utilise un cathéter dont l’aspiration, assistée par ordinateur, est automatisée (arrêt de l’aspiration lorsque le cathéter n’est plus en contact avec un thrombus, permettant de limiter les pertes sanguines). Les patients ont été randomisés selon un ratio 1:1.

Le critère de jugement principal était la variation du rapport VD/VG à 48 heures, mesurée par un angioscanner thoracique et analysée de manière centralisée en aveugle du bras de randomisation. Les critères secondaires incluaient les événements indésirables majeurs à 7 jours (détérioration clinique nécessitant une escalade thérapeutique, récidive d’EP, hémorragie majeure ou décès lié à l’EP), ainsi que des paramètres cliniques, hémodynamiques et

d’obstruction artérielle pulmonaire.

Résultats essentiels :

Cent patients ont été inclus et randomisés dans 22 centres, 47 dans le groupe thrombectomie

mécanique et 53 dans le groupe anticoagulation seule. Les caractéristiques cliniques et biologiques initiales étaient comparables entre les deux groupes.

La thrombectomie mécanique a été un succès technique chez tous les patients du groupe interventionnel, et était de courte durée, (médiane 25 min) avec une procédure globale dont la durée médiane était inférieure à 60min.

À 48 heures, la réduction moyenne du rapport VD/VG était significativement plus importante dans le groupe thrombectomie mécanique que dans le groupe anticoagulation seule (–0,52 ±0,37 vs –0,24 ±0,40 ; différence –0,27 ; p<0,001). Il n’y avait pas de différence entre les centres. Une normalisation du rapport VD/VG (≤1,0) était observée plus fréquemment après thrombectomie mécanique (39.1 % vs 13.9 % ; p=0.005). La réduction de l’obstruction artérielle pulmonaire, évaluée par le score de Miller modifié, était également plus marquée dans le groupe interventionnel (p<0.001).

Concernant l’état clinique, les patients traités par thrombectomie mécanique présentaient une amélioration plus rapidement favorable de la fréquence cardiaque, de l’oxygénation et du score NEWS2 dans les 48 premières heures. Le taux d’événements indésirables majeurs à 7 jours ne différait pas significativement entre les deux groupes. Enfin, 2 (4.3%) patients sont décédés de leur EP au cours des 7 jours après randomisation dans le groupe thrombectomie, versus 0 dans le groupe anticoagulation seule (ns).

Commentaires :

L’essai STORM-PE est le premier essai randomisé évaluant l’intérêt d’une thrombo-aspiration précoce par rapport à l’anticoagulation seule au cours de l’EP de gravité intermédiaire-haute. La démonstration d’une amélioration significativement plus rapide du rapport VD/VG après thrombectomie mécanique, ainsi que de plusieurs critères d’évolution clinique, suggère un bénéfice de la thrombectomie précoce. 

Cependant, bien que le rapport VD/VG soit un marqueur pronostique reconnu dans l’embolie pulmonaire (1), il reste un paramètre exclusivement morphologique, et sa pertinence clinique reste limitée. L’évaluation précise des bénéfices de cette stratégie par rapport à l’anticoagulation seule nécessite des études plus larges, correctement dimensionnées, utilisant des critères de jugement cliniques robustes (mortalité, récidive thrombo-embolique, dégradation clinique), et sont actuellement en cours (PEERLESS II NCT06055920, PE-TRACT NCT05591118) (3,4). 

De même, la thrombo-aspiration précoce sera à comparer avec d’autres stratégies de recanalisation précoces au cours de l’EP de gravité intermédiaire haute, en particulier la thrombolyse. L’étude PEITHO, qui évaluait une thrombolyse par tenecteplase en plus de l’anticoagulation seule au cours de l’EP de gravité intermédiaire haute avait démontré une efficacité (mortalité globale et/ou dégradation hémodynamique à J7) supérieure de la thrombolyse systémique comparativement à l’anticoagulation seule mais au prix de complications hémorragiques, graves ou non graves, significativement plus élevées (2). 

L’étude Peitho-3, évaluant une thrombolyse à dose réduite dans cette indication, est en cours (NCT04430569), de même que l’essai Hi-Peitho évaluant la thrombolyse dirigée par cathéter combinée aux ultrasons (NCT04790370) (5,6).

En outre, les pertes sanguines liées au cathéter étaient relativement importantes (296.5±179.4mL) malgré l’assistance électronique censée les limiter et n’étaient pas réduites comparativement à celles rapportées dans l’essai PEERLESS utilisant le cathéter FlowTriever (149.8 ±136.3mL). Enfin, les auteurs ont fait le choix de ne pas rapporter dans cette publication les critères cliniques et fonctionnels à plus long terme, pourtant essentiels pour apprécier la pertinence d’une stratégie invasive dans cette population. Les données relatives à l’évolution fonctionnelle, à la qualité de vie, à la dyspnée ou aux performances à l’effort sont annoncées comme devant faire l’objet de publications ultérieures, dans le cadre du suivi à 90 jours. 

Ce découpage des résultats, centré ici sur un critère d’imagerie précoce, limite l’interprétationglobale de l’essai et retarde l’évaluation de l’impact réel de la thrombectomie mécanique sur des critères centrés sur le patient.

Points forts :

• Essai randomisé multicentrique international.

• Analyse en intention de traiter.

• Évaluation centralisée en aveugle du bras de randomisation.

• Signal cohérent entre imagerie, paramètres cliniques et hémodynamiques.

Points faibles :

• Critère principal non clinique (rapport VD/VG) et pouvant faire l’objet d’un biais interobservateurs.

• Faible effectif

• Inclusion de malades stables à faible risque de décompensation (non inclusion si NEWS score ≥9) : quelle efficacité et sécurité chez des malades moins stables ?

• Étude en ouvert, bien qu’un design en aveugle soit impossible.

• Pas de données d’échographie cardiaque permettant d’évaluer d’autres paramètres de fonction VD

• Centres experts avec équipes de radiologie interventionnelle : validité externe ?

• Exportabilité de la technique ?

Implications et conclusions :

STORM-PE est le premier essai randomisé comparant directement la thrombectomie mécanique et l’anticoagulation seule dans l’EP intermédiaire-haut risque. Il démontre que la thrombectomie permet une correction plus rapide de la dilatation ventriculaire droite, critèreassocié au pronostic précoce. En revanche, l’étude n’est pas dimensionnée pour détecter un bénéfice clinique dur, en particulier la mortalité. D’autres études plus larges sont en cours, qui permettront de mieux évaluer le rapport bénéfices/risques de cette stratégie. De même, cette thérapeutique sera à évaluer au regard d’une désobstruction par thrombolyse systémique ou dirigée par cathéter.

Références cités dans les commentaires :

1. Kang DK, Thilo C, Schoepf UJ, Barraza JM Jr, Nance JW Jr, Bastarrika G, Abro JA, Ravenel JG, Costello P, Goldhaber SZ. CT signs of right ventricular dysfunction: prognostic role in acute pulmonary embolism. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Aug;4(8):841-9. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.04.013. PMID: 21835376.

2. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, Bluhmki E, Bouvaist H, Brenner B, Couturaud F, Dellas C, Empen K, Franca A, Galiè N, Geibel A, Goldhaber SZ, Jimenez D, Kozak M, Kupatt C, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Petris A, Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Schellong S, Sebbane M, Sobkowicz B, Stefanovic BS, Thiele H, Torbicki A, Verschuren F, Konstantinides SV; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. .N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1402-11. doi: 10.1056/NEJMoa1302097

3. Giri J, Mahfoud F, Gebauer B, et al. PEERLESS II: A Randomized Controlled Trial of Large-Bore Thrombectomy Versus Anticoagulation in Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2024;3(6):101982. Published 2024 May 3. doi:10.1016/j.jscai.2024.101982

4. Sista AK, Troxel AB, Tarpey T, et al. Rationale and design of the PE-TRACT trial: A multicenter randomized trial to evaluate catheter-directed therapy for the treatment of intermediate-risk pulmonary embolism. Am Heart J. 2025;281:112-122.doi:10.1016/j.ahj.2024.11.016

5. Sanchez O, Charles-Nelson A, Ageno W, et al. Reduced-Dose Intravenous Thrombolysis for Acute Intermediate-High-risk Pulmonary Embolism: Rationale and Design of the Pulmonary Embolism International THrOmbolysis (PEITHO)-3 trial. Thromb Haemost. 2022;122(5):857-866. doi:10.1055/a-1653-4699

6. Klok FA, Piazza G, Sharp ASP, et al. Ultrasound-facilitated, catheter-directed thrombolysis vs anticoagulation alone for acute intermediate-high-risk pulmonary embolism: Rationale and design of the HI-PEITHO study. Am Heart J. 2022;251:43-53. doi:10.1016/j.ahj.2022.05.011

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Emmanuelle Guérin, Nicolas Bréchot, Médecine Intensive Réanimation, Hôpital européen Georges Pompidou, APHP, Paris, France. Olivier Sanchez, Pneumologie et soins intensifs, Hôpital européen Georges Pompidou, APHP, Paris, France.

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