Transmission croisée des EPC dans les hôpitaux français : la prévention ne doit pas se limiter à l’isolement des porteurs

Question évaluée

Quels sont les facteurs de risque d’acquisition d’un portage intestinal de K. pneumoniae productrice de carbapénémase OXA-48 (Kp-OXA-48) chez les patients exposés à un porteur documenté, en l’absence de cohorting ?

Type d’étude

Étude cas-témoin multicentrique (5 hôpitaux français) avec recueil de données rétrospectif.

Population étudiée

Patients exposés à un porteur documenté de Kp-OXA-48 (porteur index), c’est-à-dire hospitalisés de façon concomitante dans le même service (médecine, chirurgie ou réanimation) et pris en charge par la même équipe soignante (précautions complémentaires « contact BHRe » avec chambre seule pour les porteurs index, sans équipe soignante dédiée). L’acquisition d’un portage de Kp-OXA-48 chez les patients exposés était dépistée en routine par écouvillonnage rectal hebdomadaire, la négativité d’au moins deux prélèvements consécutifs après la fin de l’exposition définissant l’absence d’acquisition.

Méthode

Les inclusions se sont étalées sur une période de 3,5 ans (août 2012-décembre 2015). Pour chaque patient avec portage acquis par transmission croisée (cas), 3 patients exposés au même porteur index durant la même période mais sans acquisition de Kp-OXA-48 ont été identifiés (témoins). Les cas et les témoins ont été comparés sur leurs caractéristiques démographiques, leurs comorbidités, les procédures invasives (sonde urinaire, sonde gastrique, cathéter veineux central, chirurgie) et, points essentiels, leur exposition aux antibiotiques (dans les 6 mois précédents et pendant l’exposition) et leur proximité géographique avec le porteur index (chambres attenantes versus chambres distantes). Les facteurs de risque indépendants d’acquisition ont été identifiés par analyse multivariée (régression logistique conditionnelle).

Résultats essentiels

Cinquante et un cas et 137 témoins ont été inclus. Les 188 patients étaient majoritairement hospitalisés dans un service de médecine (80,3%), et seuls 8,5% d’entre eux étaient hospitalisés en réanimation. La cohorte globale était caractérisée par une fréquence élevée de comorbidités (score de Charlson moyen, 4,2±2,7), de recours aux procédures invasives (principalement cathéter veineux central et sonde urinaire, 41% et 25%, respectivement) et d’exposition aux antibiotiques (52,1% des patients pendant l’exposition au porteur index).

En analyse multivariée, une antibiothérapie pendant l’exposition au porteur index [odds ratio (OR), 6,36; intervalle de confiance à 95% (IC 95%), 2,46-16,44; P <0,001), une ou plusieurs procédures invasives (OR, 2,92; IC 95%, 1,04-8,17, P = 0,041) et la proximité géographique avec le porteur index (OR, 3,69; IC 95%, 1,15-11,86; P = 0,028) étaient indépendamment associées à l’acquisition d’une Kp-OXA-48. La durée moyenne d’exposition au porteur index était plus élevée chez les cas que chez les témoins (17,8±13,0 versus 13,7±9,3 jours, respectivement) : cette variable ne représentait cependant pas un prédicteur indépendant d’acquisition après ajustement sur les cofacteurs (OR, 1,04; IC 95%, 0,99-1,09 ; P = 0,112).

La consommation d’antibiotiques avant et pendant la période d’exposition a été intégrée de façon globale dans le modèle multivarié, le faible nombre de patients traités par chacune des différentes classes ne permettant pas d’en analyser l’impact spécifique sur le risque d’acquisition. En particulier, le nombre global de patients traités par carbapénèmes (n = 6, 3,2%) ou antibiotiques anti-anaérobies autres que les béta-lactamines (métronidazole ou clindamycine, n = 7, 3,8%) était très limité. Néanmoins, les cas avaient été plus fréquemment exposés aux pénicillines à activité anti-anaérobies (amoxicilline-clavulanate et pipéracilline-tazobactam) que les témoins (31,4% versus 11,1%, P = 0,002).

Commentaires

En France, le nombre annuel d’épisodes (cas unique ou épidémie locale) de colonisation et/ou d’infection à entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC) augmente de façon rapide depuis 2009 (1). En 2016, 1233 épisodes ont été recensés : 56% de ces épisodes n’étaient pas en lien direct avec un séjour hospitalier à l’étranger (1), confirmant la dissémination locale voire inter-régionale des EPC, en particulier pour les souches productrices d’OXA-48 qui représentent actuellement près de 80% des épisodes (2, 3).

L’élaboration et l’application de recommandations nationales pour la mise en place de précautions complémentaires « contact BHRe » chez les porteurs identifiés ont permis de ralentir cette diffusion (4) : en effet, en 2016, les épisodes recensés étaient majoritairement des cas isolés, un ou plusieurs cas secondaires (moyenne, 4 par épisode épidémique) n’étant confirmés que dans 9% des épisodes (1). Le « cohorting » des porteurs (regroupement géographique et équipe de soins dédiée) des porteurs n’est recommandé qu’en cas de phénomène épidémique avéré et non contrôlé (4).

La prévention de la transmission croisée des EPC est fondamentale, compte-tenu du pronostic défavorable des infections causées par ces pathogènes et de l’impact organisationnel majeur pour les services hospitaliers en cas d’épidémie (5, 6).

Points forts

• Étude pertinente et pragmatique, analysant les facteurs de risque de transmission croisée de Kp-OXA-48 autour d’un porteur index unique, isolé selon les précautions complémentaires « contact BHRe » mais sans équipe soignante dédiée : ce scénario (Kp-OXA-48, épisode non-épidémique) correspond à la situation la plus fréquemment rencontrée dans les hôpitaux français ;
• Étude multicentrique (5 hôpitaux, tous les services) permettant de lisser l’impact potentiel des facteurs locaux (organisation spatiale et de l’équipe soignante) ;
• Recueil détaillé des facteurs avec impact potentiel sur le risque d’acquisition, en particulier les procédures invasives et les comorbidités (indicateurs de charge en soin), la proximité géographique avec le porteur index et l’exposition aux antibiotiques.

Points faibles

• Limites d’une étude cas-témoins, n’incluant par définition pas la totalité des patients exposés à un porteur index dans un service donné ;
• Absence de donnée sur le délai de documentation du portage de Kp-OXA-48 chez les porteurs index : un retard au dépistage – donc à la mise en place des mesures d’isolement – impacte en effet le risque de transmission croisée ;
• Les 5 hôpitaux participants appliquaient les recommandations françaises sur les mesures d’isolement des porteurs d’EPC : cependant, l’article ne fournit pas de donnée sur la compliance des équipes soignantes à ces mesures ;
• La majorité des patients inclus étaient hospitalisés dans un service de médecine : les facteurs de risque d’acquisition identifiés ici ne sont donc pas directement transposables à des populations de patients avec exposition accrue aux procédures invasives et/ou à la pression de sélection des antibiotiques (patients de réanimation et/ou chirurgicaux) ;
• Le nombre de patients inclus n’a pas permis d’évaluer précisément l’impact des différentes classes d’antibiotiques (autres que les pénicillines à activité anti-anaérobies) pouvant altérer la flore intestinale de barrière et sa résistance à la colonisation ;
• La durée d’exposition aux porteurs index ne représentait pas un facteur de risque indépendant d’acquisition en analyse multivariée. Cependant, comme souvent dans ce type d’étude, les écouvillons rectaux n’étaient prélevés dans le cadre du dépistage de routine qu’une fois par semaine, cet intervalle relativement long rendant imprécise l’analyse de l’impact de la durée d’exposition.

Implications et conclusions

Cette étude indique que le recours à des procédures invasives potentiellement évitables (ex : sonde urinaire, cathéter veineux central) et/ou à des antibiotiques altérant la résistance à la colonisation de la flore intestinale anaérobie (intérêt des mesures d’antibiotic stewardship) augmentent le risque de transmission croisée de Kp-OXA-48 autour d’un porteur index isolé par précautions complémentaires « contact BHRe ». Ces résultats corroborent ceux d’autres travaux sur la transmission croisée des BGN multi-résistants, notamment les EPC (6, 7, 8). L’étude confirme par ailleurs le risque accru de transmission croisée en cas de proximité géographique avec le porteur index. Cependant, compte-tenu des limites méthodologiques inhérentes à une étude cas-témoin, elle ne permet pas de conclure à l’intérêt d’une équipe dédiée pour un porteur unique.

Conflit d'intérêts

Article commenté par le Dr François Barbier, Médecine Intensive Réanimation, Centre Hospitalier Régional, Orléans, France.

François Barbier déclare les conflits d’intérêt suivants: MSD (consultant, orateur, invitation à un congrès), Pfizer (invitation à un congrès).
Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (francois.barbier@chr-orleans.fr) ou à la CERC.

Liens utiles

1. Pontiès V., Savitch Y., Soing-Altrach S., et al. Surveillance des EPC en France : bilan 2004-2016. Résumé P-058. 37^ème Réunion Interdisciplinaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse, Paris, 18-19 décembre 2017
2. Dortet L., Cuson G. Nordmann P. Dissemination of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in France, 2012. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 623-627
3. Grundmann H., Glasner C., Albiger B., et al. Occurrence of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in the European survey of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE): a prospective, multinational study. Lancet Infect Dis 2017; 17: 153-163
4. Haut Conseil de Santé Publique. Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe) – Rapport 2013. Disponible à hcsp.fr
5. Barbier F. Lisboa T. Nseir S. Understanding why resistant bacteria are associated with higher mortality in ICU patients. Intensive Care Med 2016; 42: 2066-2069
6. Bassetti M., De Waele J. J., Eggimann P., et al. Preventive and therapeutic strategies in critically ill patients with highly resistant bacteria. Intensive Care Med 2015; 41: 776-795
7. Madueno, A., Gonzalez Garcia, J., Ramos, M. J., et al. Risk factors associated with carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae fecal carriage: a case-control study in a Spanish tertiary care hospital. Am J Infect Control 2017; 45, 77-79
8. Muggeo, A., Guillard, T., Barbe, C., et al. Factors associated with carriage of carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in North-Eastern France and outcomes of infected patients. J Antimicrob Chemother 2017; 72: 1496-1501

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
SD. BARBAR
F. BOISSIER
G. DECORMEILLE
N. HEMING
B. HERMANN
S. HRAIECH
G. JACQ
JF. LLIJTOS
L. OUANES-BESBES
G. PITON
L. POIROUX