Domaines traités :
- Engagement thérapeutique pour des patients en fonction de leur situation hématologique.
- Procédure de prise en charge avec processus décisionnel impliquant les réanimateurs, avec participation aux réunions de concertation.
Sociétés impliquées :
SFH : Société Française d’Hématologie
Méthodologie employée :
Méthodologie non détaillée
Points essentiels :
La commission d’éthique de la SFH propose d’évaluer les patients selon leur situation hématologique, avec quatre cadres :
- Patient en situation palliative ou dont l’espérance de vie est très réduite, du fait de la maladie hématologique ou des conséquences de sont traitement (ex : GVH chronique). Ces patients ne doivent pas être admis en réanimation et cette décision de non-admission doit être anticipée, discutée avec le patient et son entourage et notée dans le dossier médical.
- Patients dont l’objectif de prise en charge est clairement curatif : première ligne de traitement sans évaluation de la réponse, rémission complète, excellente réponse au traitement. Ces patients doivent être admis en réanimation.
- Patients de pronostic hématologique incertain : réponse partielle, rechute avec chimiosensibilité, échec de première ligne avec des chances raisonnables de réponse à une deuxième ligne de traitement. La décision d’admission ou non en réanimation nécessite une réflexion collégiale prenant en compte en particulier l’âge, le performans status, les comorbidités, l’intensité des défaillances d’organe et le pronostic de l’hémopathie
- Patients recevant des thérapeutiques à haut risque de mortalité ou ayant des complications iatrogènes. L’évaluation du pronostic est difficile, en particulier lors de l’utilisation de traitements expérimentaux. Une décision de limitation des thérapeutiques actives peut être difficile à assumer dans ce contexte.
Plusieurs politiques d’admission en réanimation sont proposées
- Admission avec restriction du nombre de supports.
- Réanimation sans restriction puis réévaluation.
- Admission précoce pour privilégier les thérapeutiques non invasives.
Processus décisionnel
La possibilité (ou la poursuite) d’une prise en charge intensive d’un patient ayant une hémopathie maligne doit être discutée :
- Dès l’annonce du projet thérapeutique hématologique.
- Précocement après l’apparition de signes de défaillance d’organe.
- Régulièrement lors du séjour en réanimation en tenant compte de l’évolution qui peut être favorable (incitant à poursuivre la réanimation), défavorable (incitant à considérer un arrêt des thérapeutiques actives) ou stationnaire (décision plus difficile à prendre, il peut être proposer de ne pas débuter de nouvelles thérapeutiques actives en cas d’aggravation).
Organisation et concertation
Il est recommandé :
- De proposer à un réanimateur d’assister aux réunions de concertation portant sur les procédures hématologiques à haut risque.
- D’identifier un réanimateur référent.
- D’organiser des réunions multidisciplinaires régulières pour analyser les pratiques locales.
- D’organiser des revues de morbi-mortalité multidisciplinaires.
Commentaires :
Ces recommandations formalisent l’évolution des pratiques d’admission en réanimation des patients d’onco-hématologie constatée au cours des deux dernières décennies et proposent des cadres de réflexion pouvant aider le processus décisionnel. L’accent est mis sur le caractère multidisciplinaire de la prise en charge des ces patients.
Une des limites de ce travail est de ne pas expliciter sa méthodologie :
- Le niveau de preuve et la force des recommandations ne sont pas évalués.
- La bibliographie est abondante mais sa qualité n’est pas évaluée et la méthode de recherche bibliographique n’est pas explicitée.
Par ailleurs, la contribution des réanimateurs (remerciés à la fin de l’article) à la réalisation de ces recommandations n’est pas précisée.
Articles
Ethical and clinical aspects of intensive care unit admission in patients with hematological malignancies: guidelines of the ethics commission of the French society of hematology. Malak S, Sotto JJ, Ceccaldi J, Colombat P, Casassus P, Jaulmes D, Rochant H, Cheminant M, Beaussant Y, Zittoun R, Bordessoule D. Adv Hematol. 2014;2014:704318. doi: 10.1155/2014/704318. Epub 2014 Oct 1
Conflit d'intérêts
Commenté par le Dr Vincent PEIGNE
Commission des Référentiels et de l’Évaluation (CRE)
Laurence DONETTI (Secrétaire)
Mikael ALVES
Thierry BOULAIN
Olivier BRISSAUD
Vicent DAS
Laure DE SAINT BLANQUAT
Max GUILLOT
Khaldoun KUTEIFAN
Cyrille MATHIEN
Vincent PEIGNE
Fabienne PLOUVIER
David SCHNELL
Ly VONG