Bicarbonate en réanimation : la fin d’un espoir ?

Question évaluée :

Chez les patients de réanimation présentant une acidose métabolique sévère (pH ≤ 7,20) associée à une insuffisance rénale aiguë (IRA) modérée à sévère, la perfusion de bicarbonate de sodium permet-elle de réduire la mortalité à J90 ?

Type d’étude :

Essai randomisé multicentrique, ouvert, contrôlé, de supériorité.

Population étudiée :

Patients adultes admis dans 43 services de réanimation français entre 2019 et 2023, présentant dans les 48 h suivant l’admission :

• une acidose métabolique sévère (pH ≤ 7,20, HCO₃⁻ ≤ 20 mmol/L, PaCO₂ ≤ 45 mmHg)

• une IRA KDIGO stade 2 ou 3.

Principales exclusions : acidose respiratoire, acidocétose, intoxications (metformine, salicylate, méthanol, éthylène glycol), épuration extra-rénale (EER) récente ou programmée, DFG basal ≤ 10 mL/min, espérance de vie < 48 h.

Méthode :

Randomisation 1:1 :

• Groupe bicarbonate : perfusion de bicarbonate de sodium 4,2 % (125 à 250ml en 30 min, maximum 1000ml/24h), visant un pH artériel ≥ 7,30.

• Groupe contrôle : absence de bicarbonate.

Stratification en fonction de l’âge (<65 vs ≥65 ans) et du pH (<7.10 vs 7.11-7.20)

Les indications d’EER étaient standardisées et identiques dans les deux groupes. Critère de jugement principal : mortalité toutes causes à J90. Suivi jusqu’à J180.

Résultats essentiels :

627 patients analysés, âge médian 67 ans, IGS2 61, SOFA à l’admission 10-11, >50% en choc septique, ~80% sous vasopresseurs. Valeurs biologiques médianes à l’inclusion : pH 7,15, bicarbonate 12-13 mmol/L, lactate 5,7-5,9 mmol/L, créatinine ~200 µmol/L.

• Mortalité à J90 : pas de différence significative, 62,1 % dans le groupe bicarbonate vs 61,7 % dans le groupe contrôle. Différence absolue : 0,4 % [IC95 % -7,2 à 8,0], p = 0,91.

• Mortalité à J28 et J180 : pas de différence significative.

• Recours à l’épuration extra-rénale : réduction significative dans le groupe bicarbonate par rapport au groupe contrôle : 35 % vs 50 %, différence absolue -15,5 % [IC95 % -23,1 à -7,8]. HR, 0.59 (95% CI, 0.46-0.75) p < 0.001 (log-rank test).

• Délai d’initiation de l’EER : augmentation significative dans le groupe bicarbonate, 31 heures (IQR, 12-70) vs 16 heures (IQR, 5-32) dans le groupe contrôle. 

• Autres critères secondaires (vasopresseurs, ventilation mécanique, durée de séjour, événements indésirables) : aucune différence significative.

• L’analyse per-protocole n’a pas modifié les résultats principaux. 

Commentaires :

Les résultats de l’étude BICAR-ICU-2 [1] étaient attendus pour confirmer ou infirmer les résultats de BICAR-ICU publiés dans le Lancet en 2018 [2], où une analyse en sous-groupe avait suggéré un bénéfice du bicarbonate en terme de mortalité à J28 chez les patients avec IRA KDIGO 2 et 3. Cet essai, spécifiquement ciblé sur cette population, ne confirme pas les résultats de l’étude précédente, malgré une méthodologie robuste, une puissance statistique adéquate et des caractéristiques initiales comparables entre les deux essais en termes de pH et de sévérité des patients.

La différence majeure entre les deux essais réside dans le recours global à l’EER, nettement plus faible dans BICAR-ICU-2, tant dans le groupe contrôle (50 % vs 73 %) que dans le groupe bicarbonate (35 % vs 51 %). Cette évolution reflète sans doute une modification des pratiques, avec une normalisation des stratégies d’EER retardées, et limite probablement la capacité de l’intervention avec bicarbonate à démontrer un impact sur la mortalité.

Une première clé de lecture de l’essai BICAR-ICU-2 est que l’acidémie sévère est davantage un marqueur de gravité globale qu’une cible thérapeutique. Corriger le pH ne suffit probablement pas à infléchir le pronostic lorsque les défaillances d’organes sont déjà installées.

Cependant la réduction du recours à l’EER constitue un message positif, même s’il est issu d’un critère de jugement secondaire. La réduction absolue de 15 % du recours à l’EER, associée à un retard significatif de son initiation, constitue un résultat intéressant et cliniquement pertinent. Le bicarbonate apparaît ainsi comme une thérapeutique de temporisation, permettant de corriger l’acidémie suffisamment longtemps pour éviter ou différer l’EER dans un sous-groupe de patients, sans cependant modifier de manière significative la mortalité.

Points forts :

• Essai randomisé multicentrique de grande ampleur, spécifiquement dédié à une population avec acidose et IRA modérée à sévère.

• Critère de jugement principal robuste (mortalité à J90).

• Standardisation rigoureuse des indications d'EER.

Points faibles :

• Essai en ouvert 

• Absence de placebo

• Absence de normalisation du volume de remplissage et des apports en sodium dans le groupe contrôle 

Implications et conclusions :

Chez les patients de réanimation présentant une acidose métabolique sévère associée à une IRA (KDIGO 2 et 3), la perfusion de bicarbonate de sodium 4,2% ne réduit pas la mortalité à J90.

Ces résultats ne modifient pas le message des dernières recommandations SRLF/SFMU sur l’acidose métabolique [3] (qui proposaient une administration du bicarbonate de sodium aux patients de réanimation présentant une acidémie profonde d’origine métabolique et une insuffisance rénale aiguë modérée à sévère), mais précisent l’objectif thérapeutique de l’administration de bicarbonate dans cette indication.

BICAR-ICU-2 marque probablement la fin d’un espoir de bénéfice pronostique global, mais conforte la place du bicarbonate comme un traitement adjuvant pour différer ou éviter l’EER, avec les limites de l’étude mentionnées ci-dessus.

Références citées dans les commentaires :

1. Jung B, Jabaudon M, De Jong A, Bitker L, Audard J, Klouche K, Sarton B, Guitton C, Lasocki S, Rieu B, Canet E, Jeantrelle C, Roquilly A, Mayaux J, Verdonk F, Pottecher J, Ferrandiere M, Riu B, Garcon P, Assefi M, Detouche P, Forel JM, Roger C, Bourenne J, Jacquier S, Bougon D, Rolle A, Corne P, Benchabane N, Richard JC, Asehnoune K, Chanques G, Reignier J, Belafia F, Fosset M, Huguet H, Futier E, Molinari N, Jaber S; BICARICU-2 Study Group. Sodium Bicarbonate for Severe Metabolic Acidemia and Acute Kidney Injury: The BICARICU-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Dec 9;334(22):2000-2010. doi: 10.1001/jama.2025.20231.

2. Jaber S, Paugam C, Futier E, Lefrant JY, Lasocki S, Lescot T, Pottecher J, Demoule A, Ferrandière M, Asehnoune K, Dellamonica J, Velly L, Abback PS, de Jong A, Brunot V, Belafia F, Roquilly A, Chanques G, Muller L, Constantin JM, Bertet H, Klouche K, Molinari N, Jung B; BICAR-ICU Study Group. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):31-40. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31080-8.

3. Jung B, Martinez M, Claessens Y‑E, Darmon M, Klouche K, Lautrette A, Levraut J, Maury E, Oberlin M, Terzi N, Viglino D, Yordanov Y, Claret P-G, Bigé N. Diagnostic et Prise en Charge de l’Acidose Métabolique - Recommandations formalisées d’experts communes Société de réanimation de langue française (SRLF) – Société française de médecine d’urgence (SFMU). Méd. Intensive Réa (2019) 28:481-502. DOI 10.3166/rea-2019-0126

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Pr Jean-Pierre QUENOT – Service de Médecine Intensive- Réanimation – CHU de Dijon et le Dr Saber Davide BARBAR – Unité de Réanimation Médicale – CHU de Nîmes

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Voir les déclarations de conflits d'intérêt (titre cliquable): Jean Pierre QUENOT et Saber Davide BARBAR

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