Besoin d’oxygène dans la bronchiolite ? : le haut débit, c’est après les lunettes !

Question évaluée

La bronchiolite est la cause la plus fréquente d’hospitalisation non programmée chez le jeune enfant (< 1 an). Son traitement repose, selon les recommandations actuelles, sur une prise en charge symptomatique associant oxygénothérapie nasale et réhydratation ; ces deux traitements étant réalisables aux urgences. Néanmoins, dans un nombre croissant de cas, le recours à un support ventilatoire (notamment ventilation non invasive,voire intubation) est nécessaire. Il est le plus souvent non disponible aux urgences et nécessite une admission en réanimation générant des coûts importants. Des études observationnelles et physiologiques ont suggéré le bénéfice de l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) pour diminuer le travail respiratoire, améliorer l’oxygénation et réduire le taux d’intubation [1–3]. Néanmoins aucune étude contrôlée randomisée n’avait été réalisée jusqu’à maintenant.

L’objectif de cette étude était d’évaluer le bénéfice de l’utilisation précoce de l’OHD aux urgences sur le taux d’escalade thérapeutique chez les nourrissons atteints de bronchiolite avec hypoxie dans les services d’urgences et de pédiatrie générale.

Type d’étude

Étude multicentrique (17 hôpitaux tertiaireset régionauxd’Australie et de Nouvelle Zélande), contrôlée randomisée en deux bras : traitement par OHD (groupe interventionnel) versus traitement par oxygénothérapie nasale (groupe contrôle).

Population étudiée

Critères d’inclusion

• nourrissons âgés de moins de 12 mois
• admis aux urgences ou hospitalisés dans un service de pédiatrie générale
• pour lesquels le diagnostic de bronchiolite était porté (selon les recommandations américaines,e association de signes de détresse respiratoire et des symptômes d’infection virale du système respiratoire)
• nécessitant une oxygénothérapie pour maintenir une saturation pulsée en oxygène (SpO2) entre 92 et 98 %

Critères d’exclusion

• détresse respiratoire nécessitant une admission en réanimation d’emblée pour la mise en place d’un support respiratoire
• antécédent d’oxygénothérapie longue durée à domicile, de cardiopathie congénitale cyanogène, de malformations cranio faciales et d’obstruction des voies aériennes supérieures

Méthode

Randomisation : Les enfants étaient randomisés en deux groupes (randomisation par bloc, stratifiée par centre, ratio 1 : 1) ; les deux types de traitement étaient administrés aux urgences.

• Groupe interventionnel: Les enfants recevaient de l’oxygène humidifié et réchauffé à un débit de 2 litres/Kg/min, délivré par le système Optiflow ou Airvo avec des canules nasales adaptées à l’âge. La FiO2 était ajustée pour obtenir une SpO2 entre 92 et 98 %. L’OHD était arrêtée lorsque la FiO2 était à 21 % pendant au moins 4 h.
• Groupe contrôle : Les enfants recevaient de l’oxygène par des canules nasales avec un débit maximal de 2 litres/min pour obtenir une SpO2 entre 92 et 98 %.

Critères de jugement

• Principal : Le critère de jugement principal était l’échec des modalités d’oxygénothérapie défini comme la nécessité d’une escalade thérapeutique pendant le séjour. L’échec des modalités d’oxygénothérapieétait considéré si au moins 3 des 4 critères suivants étaient constatés : i) persistance d’une tachycardie ou augmentation de la fréquence cardiaque ; ii) persistance d’une polypnée ou augmentation de la fréquence respiratoire ; iii) besoin en FiO2, dans le groupe interventionnel supérieur à 40 %, ou débit en oxygène  supérieur à 2 litres/min, dans le groupe contrôle ; (iv) Children’s early warning tool (CEWT) supérieur à 3. Ce dernier paramètre est un score clinique prenant en compte plusieurs variables cliniques (neurologiques, comportementales,…) autres que les 3 sus cités. Les cliniciens étaient autorisés à l’escalade du traitement pour d’autres raisons que les critères mentionnés ci-dessus. L’escalade thérapeutiqueétait définie comme une nécessité d’admission en réanimation et/ou une augmentation du support ventilatoire. Pour le groupe contrôle, en cas d’échec du traitement, la mise sous OHD était considérée comme une escalade thérapeutique mais laissée à la discrétion du praticien.
• Secondaires : Les critères de jugement secondaire étaient le transfert en réanimation, la durée d’hospitalisation, la durée de séjour en réanimation, la durée de l’oxygénothérapie, le taux d’intubation et les effets indésirables des 2 traitements.

Calcule des effectifs : Le nombre de sujet a été calculé sur la base d’un taux d’échec attendu de 10 % dans le groupe contrôle et de 5 % dans le groupe interventionnel.

Résultats essentiels

2217 nourrissons remplissaient les critères d’inclusion et 1472 enfants (groupe interventionnel, n=739 ; groupe contrôle, n=733) ont été finalement inclusentre Octobre 2013 et Aout 2016.  L’âge médian était de 6 mois et la prématurité (20 %) était la comorbidité principale. Le VRS (documenté) était le pathogène majoritairement responsable des bronchiolites. Les caractéristiques des deux groupes étaient superposables notamment en ce qui concerne la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque et la SpO2 à l’inclusion.

Critère du jugement principal

• Globalement (i.e que l’escalade thérapeutique repose sur les critères pré-établis ou sur le seul choix du clinicien), l’échec du traitement et l’escalade thérapeutique étaient observés chez 87 (12 %) nourrissons du groupe interventionnel et 167 (23 %) nourrissons du groupe contrôle (différence de risque – 11% (IC 95 %, -15 à -7); p<1). L’escalade thérapeutique était plus fréquemment observée dans les services d’urgence ayant une réanimation sur place (p<0.001). Parmi les 167 nourrissons du groupe contrôle ayant observé un échec du traitement, tousont reçu une OHD de « secours » empêchant un transfert en réanimation et/ou un support ventilatoire non-invasif/invasif plus conséquent pour 102(61%) d’entre eux. Pour éviter l’échec primaire de l’oxygénothérapie nasale, il faudrait traiter 9 nourrissons par OHD en première intention pour 1 nourrisson qui serait un échec de traitement par oxygénothérapie nasale.
• Lorsque, rétrospectivement, seuls les enfants qui remplissaient 3 ou 4 des critères préétablis d’indication à une escalade thérapeutique étaient considérés (n=168), une escalade thérapeutique était moins fréquemment observée dans le groupe OHD (n=53) vs groupe contrôle (n=115) (différence de risque −9% (IC 95%, −12 to −5) ; p <0.001). Pour ces enfants, l’escalade thérapeutique était également plus fréquemment observée dans les services d’urgence ayant une réanimation sur place (p < 0.001).
• Le principal critère d’échec du traitement était un score CWET élevé. La fréquence respiratoire était plus élevée, au moment de l’escalade thérapeutique, chez les nourrissons traités par OHD vs groupe conventionnel (54.6±12.4 vs 62.6±15.2 ; p < 0.001).

Critères de jugement secondaires

• Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes étudiés concernant le taux d’admission en réanimation, le taux d’intubation (groupe interventionnel, n = 8 ; groupe contrôle, n = 4) ; la durée de séjour en réanimation, la durée d’hospitalisation, la durée d’oxygénothérapie et les effets secondaires observés.

Commentaires : [4–6]

L’utilisation de l’OHD dans la bronchiolite hypoxique du nourrisson est pertinente si elle évite effectivement l’admission des nourrissons en réanimation ou si elle permet une guérison plus rapide avec moins de complication. Dans cette étude on observait moins d’échec de traitement et moins d’escalade thérapeutique dans le groupe traité par OHD. Néanmoins, l’utilisation de l’OHD ne diminuait ni le nombre d’hospitalisation en réanimation, ni le nombre d’intubation. Cette non-différence était liée i) à l’efficacité de l’oxygénothérapie nasale simple chez 77% des enfants du groupe conventionnel et ii) à l’efficacité de l’OHD en seconde ligne de traitement chez près de deuxtiers des enfants traités par oxygénothérapie nasale. Par ailleurs, la durée de l’oxygénothérapie (toutesmodalitésconfondues) et d’hospitalisation était similaire entre les deux groupes. Par conséquent, les résultats de cette étude, initialement réalisée pour évaluer l’impact de l’utilisation de l’OHD en première intention dans la bronchiolite hypoxique du nourrisson, sont davantage en faveur de l’utilisation de l’OHD en seconde intention (en cas d’échec de l’oxygénothérapie conventionnelle) chez les nourrissons présentant une bronchiolite hypoxique. A ces éléments médicaux s’ajoutent une logique médico-économique puisque l’OHD est plus couteuse que l’oxygénothérapie nasale alors qu’elle ne diminue pas lorsqu’elle est administrée en première intention les couts d’hospitalisations globaux que ce soit en service conventionnelle ou en réanimation. Par ailleurs, le postulat de départ de diminution du travail respiratoire par l’OHD n’était pas vérifié dans cette étude. En effet, la fréquence respiratoire était plus élevée chez nourrissons en échec de traitement par OHD.

Points forts

• Première étude randomisée avec un grand nombre de patients.

Points faibles

• Etude randomisée sans aveugle du fait des traitements étudiés.
• Absence d’analyse de l’impact médico-économique

Implications et conclusions

Cette étude ne retrouve pas de supériorité de l’OHD sur l’oxygénothérapie standard dans le traitement de première ligne debronchiolite hypoxiquedu nourrisson. En revanche, elle suggère un bénéfice potentiel de l’OHD en seconde intention,après échec de l’oxygénothérapieconventionnelle.

LIENS UTILES

1. Pham TMT, O’Malley L, Mayfield S, Martin S, Schibler A, (2015) The effect of high flow nasal cannula therapy on the work of breathing in infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 50: 713–720
2. Schibler A, Pham TMT, Dunster KR, Foster K, Barlow A, Gibbons K, Hough JL, (2011) Reduced intubation rates for infants after introduction of high-flow nasal prong oxygen delivery. Intensive Care Med 37: 847–852
3. Green CA, Yeates D, Goldacre A, Sande C, Parslow RC, McShane P, Pollard AJ, Goldacre MJ, (2016) Admission to hospital for bronchiolitis in England: trends over five decades, geographical variation and association with perinatal characteristics and subsequent asthma. Arch Dis Child 101: 140–146
4. Meskill SD, Moore RH, (2018) High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med 378: 2444
5. de Benedictis FM, Cogo P, (2018) High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med 378: 2444–2445
6. Modesto i Alapont V, Garcia Cuscó M, Medina A, (2018) High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med 378: 2444

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par le Dr Mehdi Oualha, Réanimation et surveillance continue médico-chirurgicales pédiatriques, Hôpital Universitaire Necker, pour la Commission de la Recherche Translationnelle (CRT).

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cette REACTU.

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CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
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