Domaines traités :
Insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique de l’adulte (IRAH) à l’exclusion des causes cardiaques et neurologiques centrales.
Sociétés impliquées :
British Thoracic Society.
Méthodologie employée :
Méthodologie SIGN :
- questions cliniques déclinées en format PICOT
- analyse de la littérature relative aux questions de 1990 à 2013 selon les critères AGREE II (http://www.agreetrust.org/agree-/ )
- réalisation de tableaux attribuant des valeurs de 1++ à 4 aux différentes études (tableau 2 page 7)
- recommandations de grades de A à D selon la valeur des études disponibles (tableau 1 page 2)
- « Points de bonne pratique clinique » équivalents à nos recommandations d’experts (« basées sur l’expérience clinique du groupe de développement des recommandations »)
14 experts
Le nombre de tours de cotations et la notion ou le degré d’accord nécessaires entre les experts ne sont pas spécifiquement explicités.
Sur la méthodologie utilisée par les experts :
La méthodologie SIGN est bien explicitée, les tableaux SIGN disponibles dans les appendices en ligne. La BTS adoptera la méthodologie GRADE pour ses recommandations à partir de 2016, ce qui devrait encore simplifier leur compréhension.
Sur les recommandations :
82 recommandations couvrant 5 champs (principes de ventilation mécanique, prise en charge de l’IRAH, sevrage de la ventilation mécanique, planification et administration des soins, nouvelles thérapies).
Ces recommandations reposent sur une analyse exhaustive du corpus de la littérature sur une vignette clinique fréquente en réanimation. Sont passées en revue les questions habituelles (quand commencer la VNI ? Quand passer à la ventilation mécanique ? Comment sevrer un malade hypercapnique ?…) et les situations cliniques particulières (BPCO, DDB, maladies neuro-musculaires…). Les experts anglo-saxons reconnaissent à présent le rôle prépondérant de la VNI dans la prise en charge de l’IRAH tout-venant. Sur ce point, ces recommandations sont en adéquation avec la Conférence de Consensus commune SFAR, SPLF et SRLF « VNI au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë » de 2006.
Il persiste cependant beaucoup d’empirisme dans la prise en charge de l’IRAH en dépit de sa fréquence avec seulement 7 recommandations de grade A et 14 grade B contre par exemple 58 points de bonne pratique clinique (avis d’experts).
Recommandations de grade A :
- L’enrichissement en O2 sous VNI doit viser une saturation en oxygène entre 88 et 92%.
- La trachéotomie précoce (<7jours) n’est pas recommandée chez les patients ventilés.
- La prise en charge initiale d’une décompensation hypercapnique de BPCO comprend un traitement médical optimal et une oxygénothérapie pour une SpO2 entre 88 et 92%.
- La VNI doit être débutée quand un pH<7,35 et une PaCO2>6,5kPa (48,8mmHg) apparaissent ou persistent sous traitement médical optimal.
- L’âge avancé ne contre-indique pas un essai de la VNI chez les patients BPCO.
- La dégradation des paramètres physiologiques sous VNI chez les patients BPCO, particulièrement pH et fréquence respiratoire, indique la nécessité de changer la stratégie de prise en charge. Cela inclut la réévaluation clinique, le changement d’interface, le réglage du ventilateur et la réévaluation de la nécessité d’intuber le patient.
La ventilation mécanique invasive doit être envisagée si une acidose respiratoire persiste ou s’aggrave malgré l’optimisation de la VNI chez les patients avec exacerbation hypercapnique de BPCO .
Articles
BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Davidson AC, et al. Thorax 2016;71:1–35. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-208209
Conflit d'intérêts
Aucun conflit d’intérêt.
CRE
Laurence DONETTI (Secrétaire)
Mikael ALVES
Olivier BRISSAUD (GFRUP)
Rémi BRUYERE
Vincent DAS
Laure DE SAINT BLANQUAT
Max GUILLOT
Erwan L’HER
Eric MARIOTTE
Chirine MOSSADEGH
Vincent PEIGNE
Fabienne PLOUVIER
David SCHNELL