L’e-cigarette et ses dérives

Question évaluée

Atteintes pulmonaires aiguës (ALI) associées à l’utilisation de l’e-cigarette et au vapotage (EVALI) : Description, diagnostic et prise en charge.

Type d’étude

Rétrospective, monocentrique, descriptive dans un centre académique de New York.

Population étudiée

Patients adultes avec atteinte respiratoire aigüe associée à des opacités radiologiques pulmonaires sans cause ni facteur de risque retrouvé autre que l’utilisation d’e-cigarette et le vapotage.

Méthode

Les patients qui se présentent aux urgences ou hospitalisés dans un service de médecine de l’hôpital universitaire de Rochester (état de New-York, USA) avec une atteinte respiratoire aigüe inexpliquée associée à des opacités radiologiques sont évalués par les membres d’une équipe (pneumologues et toxicologues) sur la base du dossier médical et de l’interrogatoire.

L’EVALI est définie par des signes respiratoires (dyspnée ou toux) OU des signes gastro-intestinaux (vomissements) ET une histoire de vapotage dans les 30j précédant ET une imagerie thoracique avec atteinte pulmonaire bilatérale. Par ailleurs le département de santé de New York coordonne la récupération d’échantillons des produits utilisés par les patients atteints et l’analyse chimique des échantillons (database).

Résultats essentiels

• Population : 12 patients avec suspicion d’EVALI entre le 6 juin et le 15 septembre 2019. Age médian de 27 ans (21-35), 58% d’hommes et 25% avec antécédent d’asthme.
• Symptômes : Débutent environ 1 semaine avant la consultation, principalement avec une dyspnée (91%), sensation fébrile (83%), vomissement (91%), toux (82%).
• Produits consommés : Utilisation de tetrahydrocannibidiol (THC) sous forme d’huile pour vapotage dans 92% des cas et inhalation de cannabis via une autre méthode dans 42% des cas.
• A l’admission aux urgences : Hypoxémie (SpO2 <94%) dans 75% des cas, tachycardie 67%, fièvre 75%, syndrome inflammatoire (hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et augmentation de la CRP et PCT) dans plus de 90% des cas. La TDM thoracique retrouve un aspect en verre dépoli bilatéral dans 100% des cas épargnant l’espace sous pleural dans 64% des cas. Les 4 LBA réalisés (33%) retrouvaient une prédominance de macrophages.
• Prise en charge et évolution : Admission en réanimation dans 67% des cas avec une durée de séjour médiane de 3,5 j (0-5). Support par oxygénothérapie humidifiée à haut débit (HFNC) dans 50%, ventilation non-invasive dans 8% et intubation trachéale dans 8% des cas. Traitement par corticoïdes (67%), antibiotiques empirique (92%). Rétablissement dans 100% des cas avec une durée d’hospitalisation médiane de 7j (6,8-8) (sans effet apparent de la corticothérapie). La moitié des patients ont été revus à distance, et étaient guéris (pas de symptômes et disparition des anomalies radiologiques 6/6 (100%) avec EFR normales 5/6 (83%)).

Commentaires

La cigarette électronique est devenue un produit de consommation courant notamment avec l’objectif de fumer moins ou d’arrêter de fumer, bien que cette approche ne soit pas recommandée par la FDA (1). Les e-liquides contiennent différentes substances nicotiniques, ou non nicotiniques comme le tetrahydrocannibidiol (THC), le cannabidiol (CBD) et autres substances comme les arômes. En août 2019 le CDC alerte sur l’apparition brutale de maladies pulmonaires aiguës graves chez des jeunes utilisateurs d’e-cigarettes, suggérant l’apparition de nouveaux e-liquides ou de nouveaux types de consommation (2,3). Il est important de rappeler le danger d’utiliser des liquides qui ne sont pas aux normes ou non identifiés ou de les modifier, notamment ceux contenant des préparations huileuses à forte concentration en THC dangereuses pour le poumon, bien que les causes et mécanismes exacts à l’origine des EVALI ne soient pas encore connus (4,5).

Points forts

• Le paragraphe « discussion » est très instructif. La physiopathologie de l’atteinte pulmonaire est très bien abordée notamment du point de vue du cadre nosologique potentiel des pneumonies interstitielles aiguës induites par le vapotage mais aussi des substances et diluants supposés en cause.
• L’article propose un algorithme clinique très bien fait pour le diagnostic et la prise en charge d’une suspicion d’EVALI.

Points faibles

• Petite série descriptive (12 cas) monocentrique.
• Etude rétrospective donc bilan diagnostique initial non standardisé, enquête microbiologique élargie non détaillée.

Implications et conclusions

• L’EVALI est un diagnostic d’élimination qui doit être évoqué devant toute atteinte respiratoire aigüe sans cause évidente chez un utilisateur d’e-cigarette ou autre technique d’inhalation, dans les 30 jours qui suivent l’utilisation, et particulièrement en cas de consommation de liquide contenant du THC (même si l’EVALI est possible avec des produits à base de nicotine uniquement).
• La prise en charge doit être rapide car évolution possible vers un SDRA et le décès.
• Une corticothérapie courte (maximum 15j) doit être discutée rapidement notamment dans les cas les plus sévères, mais sans aucun niveau de preuve à l’heure actuelle. Le régime retenu est la méthylprednisolone 40 mg / 8h.
• Une antibiothérapie empirique doit être débutée notamment dans les cas les plus sévères parallèlement à une enquête microbiologique complète pour éliminer une cause infectieuse (premier diagnostic différentiel et sur-risque de pneumonie chez les patients utilisateurs de e-cigarette).

LIENS UTILES

1. Wadgave U, Nagesh L. Nicotine replacement therapy: an overview. Int J Health Sci 2016; 10: 425–35.
2. Jatlaoui TC. Outbreak of lung injury associated with e-cigarette product use or vaping: information for clinicians. Centers for Disease Control and Prevention. Oct 24, 2019. https://www.cdc.gov/ tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease. html#what-we-know (accessed Oct 26, 2019).
3. Layden JE, Ghinai I, Pray I, et al. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin—preliminary report. N Engl J Med 2019; published online Sept 6. DOI:10.1056/NEJMoa1911614.
4. Maddock SD, Cirulis MM, Callahan SJ, et al. Pulmonary lipid-laden macrophages and vaping. N Engl J Med 2019; 381: 1488–89.
5. Christiani DC. Vaping-induced lung injury. N Engl J Med 2019; published online Sept 6. DOI:10.1056/NEJMe1912032.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Michel Djibré, service MIR, CHU TENON, France.

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