Exacerbation très sévère de BPCO : STOP ou ECCO2R ?

 Question évaluée 

La question évaluée était de déterminer si la mise en œuvre d’une technique d’ECCO₂R augmentait le nombre de jours vivants sans ventilation mécanique invasive (VFD) après randomisation, chez des patients en échec de ventilation non-invasive (VNI) ou en échec de sevrage de la ventilation mécanique invasive (VMI). Cette évaluation était attendue afin de déterminer le bénéfice clinique espéré par l’utilisation de ce traitement, basé sur une efficacité physiopathologique déjà rapportée (J.-L. Diehl et al. 2016; J. Diehl et al. 2020).

Type d’étude

VENT-AVOID est un essai clinique randomisé multicentrique, en ouvert, réalisé dans 41 établissements hospitaliers aux USA.

Population étudiée

La population étudiée était répartie en 2 groupes. Les patients inclus sous VNI devaient présenter soit une acidose respiratoire sévère (définie par un pH inférieur à 7,25), soit une aggravation gazométrique, soit une absence d’amélioration de la capnie associée à une dyspnée significative, soit une tachypnée (> 30/min), soit une intolérance à la VNI associée à une absence d’amélioration ou une aggravation des paramètres précédents. Concernant les patients déjà sous VNI avec un pH inférieur ou égal à 7,25, ils étaient inclus lorsqu’ils présentaient une dégradation clinique comme une baisse de vigilance, une intolérance à la VNI, une augmentation ou diminution de la fréquence respiratoire dans un contexte d’aggravation ou non de l’acidose. Les patients inclus sous VMI devaient être intubés depuis moins de 5 jours et avoir soit échoué à une épreuve de ventilation spontanée, soit être jugés inaptes à la réalisation d’une telle épreuve. Les inclusions se sont déroulées de Février 2018 à Mai 2022. Le screening a concerné 5992 patients, dont moins de 2 % soit 113 patients ont été randomisés. L’analyse per protocole a porté sur 108 patients (45 sous VNI, 63 sous VMI).

Méthode

Les patients étaient randomisés dans le groupe ECCO₂R ou soins standards (laissé à la discrétion de chaque site investigateur de l’étude). Dans le groupe intervention par ECCO₂R, le dispositif médical utilisé était l’Hemolung, de la firme ALung Technologies, en plus des soins standards. L’abord vasculaire était de type veino-veineux 15,5 Fr, sur un site fémoral ou jugulaire interne droit. Le débit sanguin extracorporel attendu était compris entre 350 et 550 mL/min.

Le critère de jugement principal était le nombre de jour sans ventilation mécanique invasive durant les 5 jours qui suivaient la randomisation (VFD-5). On note de très nombreuses révisions successives du protocole, concernant notamment le critère d’évaluation principal VFD-5, substitué au critère initialement retenu : VFD-60.

Parmi les critères de jugements secondaires, il était relevé l’absence de recours à une intubation orotrachéale chez les patients en échec initial de VNI, la possibilité de communiquer oralement, manger et boire, se mobiliser durant les 5 premiers jours après randomisation, la réalisation d’une trachéotomie. Les évènements indésirables graves étaient également relevés durant une période de 60 jours après randomisation.

Résultats essentiels

Aucune différence significative n’était observée pour le critère d’évaluation principal VFD-5. Les médianes étaient de 5 jours pour les patients inclus sous VNI, quel que soit le groupe de randomisation. Une tendance favorable était observée dans le groupe VMI (ECCO₂R : médiane 2 jours ; contrôle : médiane 0,25 jours).

La mortalité hospitalière et à J60 (critère d’évaluation secondaire) était significativement plus élevée chez les patients inclus sous VNI dans le groupe expérimental (ECCO₂R). Les évènements indésirables graves étaient plus fréquents sous ECCO₂R, notamment les complications hémorragiques, avec une incidence plus élevée chez les patients inclus sous VNI. Aucune hémorragie intracérébrale n’était néanmoins observée, à l’opposé de l’étude REST (McNamee et al. 2021).

 Commentaires

Le rythme d’inclusion dans l’étude a été plus lent qu’anticipé. Ceci a été encore aggravé par la pandémie COVID-19. L’étude souffre par ailleurs d’un manque de puissance : 113 patients ont été randomisés pour un effectif prévu de 180. La généralisation des résultats est plus qu’incertaine au vu du faible pourcentage de patients randomisés au regard des patients screenés.  Le manque d’expérience de l’ECCO₂R pour certains centres a pu également pénaliser les résultats.

Points forts

• Il s’agit du plus vaste essai randomisé testant l’efficacité de l’ECCO₂R dans une population de patients BPCO présentant une exacerbation sévère.
• Le critère d’évaluation principal VFD-5, centré sur le patient, reste cliniquement pertinent.

Points faibles

• Les critères d’inclusion sous VNI n’étaient vraisemblablement pas suffisamment pertinents, aboutissant à un taux d’intubation extrêmement faible quel que soit le groupe de randomisation. Le bénéfice de l’ECCO₂R sous VNI était donc très hypothétique, au prix d’une exposition aux risques associés au traitement.
• Par rapport à d’autres dispositifs médicaux d’ECCO₂R, le dispositif médical utilisé n’était possiblement pas optimal en termes d’épuration du CO₂, sans monitoring des pressions dans le circuit, et avec une incidence rapportée de profil de maladie de Willebrand acquise plus sévère (Kalbhenn et al. 2018).

 Implications et conclusions

Il n’y a aucune indication à utiliser le dispositif médical Hemolung dans le cadre du soin courant des patients en exacerbation sévère de BPCO. Ceci est d’autant plus évident que ce dispositif médical n’est plus disponible… 

Par ailleurs, l’étude VENT-AVOID illustre parfaitement l’importance de la sélection des patients dans les essais randomisés contrôlés en réanimation. Une sélection plus stricte des patients inclus sous VNI, par exemple basé sur des scores composites validés comme le score NIVO (Noninvasive Ventilation Outcomes), aurait pu modifier les résultats de l’étude (Hartley et al. 2021).

Enfin, les résultats en termes de tolérance et en particulier de risque hémorragique incitent à poursuivre les efforts d’évaluation et de recherche en termes d’amélioration technologique (Barbič et al. 2024) et d’identification de patients à risque hémorragique accru (Smadja et al. 2024; J.-L. Diehl et al. 2020).     

RÉFÉRENCES

1. Barbič, Beatrice, Cecilia Bianchi, Fabiana Madotto, Michael C. Sklar, Christian Karagiannidis, Eddy Fan, et Laurent Brochard. 2024. « The Failure of Extracorporeal Carbon Dioxide Removal May Be a Failure of Technology ». American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 209 (7): 884‑87. https://doi.org/10.1164/rccm.202309-1628LE.

2. Diehl, Jean-Luc, Jean Loup Augy, Nadia Rivet, Coralie Guerin, Richard Chocron, et David M. Smadja. 2020. « Severity of Endothelial Dysfunction Is Associated with the Occurrence of Hemorrhagic Complications in COPD Patients Treated by Extracorporeal CO2 Removal ». Intensive Care Medicine, juin. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06138-8.

3. Diehl, Jean-Luc, Lise Piquilloud, Jean-Christophe M. Richard, Jordi Mancebo, et Alain Mercat. 2016. « Effects of Extracorporeal Carbon Dioxide Removal on Work of Breathing in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease ». Intensive Care Medicine 42 (5): 951‑52. https://doi.org/10.1007/s00134-015-4166-6.

4. Diehl, JL, L Piquilloud, D Vimpere, N Aissaoui, E Guerot, JL Augy, M Pierrot, et al. 2020. « Physiological Effects of Adding ECCO 2R to Invasive Mechanical Ventilation for COPD Exacerbations. » Ann Intensive Care 10:126. https://doi.org/10.1186/s13613-020-00743-y.

5. Hartley, Tom, Nicholas D. Lane, John Steer, Mark W. Elliott, Milind P. Sovani, Helen Jane Curtis, Elizabeth R. Fuller, et al. 2021. « The Noninvasive Ventilation Outcomes (NIVO) Score: Prediction of in-Hospital Mortality in Exacerbations of COPD Requiring Assisted Ventilation ». The European Respiratory Journal 58 (2): 2004042. https://doi.org/10.1183/13993003.04042-2020.

6. Kalbhenn, Johannes, Axel Schlagenhauf, Simone Rosenfelder, Axel Schmutz, et Barbara Zieger. 2018. « Acquired von Willebrand Syndrome and Impaired Platelet Function during Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation: Rapid Onset and Fast Recovery ». The Journal of Heart and Lung Transplantation, mars. https://doi.org/10.1016/j.healun.2018.03.013.

7. McNamee, James J., Michael A. Gillies, Nicholas A. Barrett, Gavin D. Perkins, William Tunnicliffe, Duncan Young, Andrew Bentley, et al. 2021. « Effect of Lower Tidal Volume Ventilation Facilitated by Extracorporeal Carbon Dioxide Removal vs Standard Care Ventilation on 90-Day Mortality in Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: The REST Randomized Clinical Trial ». JAMA 326 (11): 1013. https://doi.org/10.1001/jama.2021.13374.

8. Smadja, David M., Richard Chocron, Nadia Rivet, Sofia Ortuno, Coralie L. Guerin, et Jean-Luc Diehl. 2024. « Platelet Activation and Severe Bleeding During Extracorporeal Carbon Dioxide Removal in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients ». ASAIO Journal (American Society for Artificial Internal Organs: 1992), mai. https://doi.org/10.1097/MAT.0000000000002241.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Jean-Luc Diehl, Service de Médecine Intensive Réanimation, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France.

L'auteur ne déclare pas de conflit d'intérêt en lien avec cet article.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position des auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

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