EXTUBATION EN RÉANIMATION : PLUS VITE, PLUS HAUT, PLUS FORT

Question évaluée :

L’extubation en réanimation est généralement décidée après la réussite d’une épreuve de ventilation spontanée (EVS) chez un patient qui présente tous les critères habituels de sevrage, c’est-à-dire un patient éveillé avec une réponse à la commande, une hémodynamique stable sans vasopresseurs (ou une dose minimale), une fréquence respiratoire ≤ 35 cycles/min, et une oxygénation adéquate définie par un rapport PaO₂/FiO₂³ 150 mm Hg avec une pression expiratoire positive (PEP) ≤ 8 cmH₂O et une FiO₂ maximale à 40% (1). Accélérer l’extubation est un objectif majeur afin de réduire la durée de ventilation mécanique et les complications associées. Cependant, la mortalité est particulièrement élevée en cas de réintubation (environ 30%) et c’est la complication principale à éviter en post-extubation (2). L’objectif est donc d’accélérer l’extubation sans augmenter le risque de réintubation. Deux stratégies sont possibles : réaliser une première EVS plus précocement ou réaliser une EVS plus facile en termes d’effort inspiratoire afin de favoriser la décision d’extubation. L’effort inspiratoire est en effet moindre lors d’une EVS réalisée sur le ventilateur avec une aide inspiratoire (AI) plus élevée et une PEP additionnelle (3). Dans cette étude, les auteurs ont évalué respectivement l’impact d’un screening plus précoce pour l’initiation d’une première EVS, et la réalisation d’une EVS plus facile, afin d’accélérer l’extubation (4).

Type d’étude :

Etude randomisée contrôlée ouverte réalisée dans 8 centres en Espagne.

Population étudiée :

Tous les patients adultes intubés plus de 24 heures et ventilés avec une FiO₂ ≥ 50% et une PEP ≥ 10 cm H₂O pendant au moins 8h avec un risque d’échec d’extubation faible ou modéré, c’est-à-dire n’ayant pas plus de 3 facteurs de risque parmi les suivants : âge > 65 ans, broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée ou sévère, intubation pour insuffisance cardiaque, au moins 2 comorbidités, ventilation invasive prolongée avant l’extubation (≥ 7 jours), sevrage difficile ou prolongé (échec de la première EVS), score de gravité APACHE II > 12, risque d’encombrement bronchique (toux inefficace ou sécrétions abondantes) ou risque d’obstruction des voies aériennes supérieures. Les patients obèses ou hypercapniques en fin d’épreuve de sevrage (PaCO₂ > 45 mm Hg) étaient exclus.

Méthodes :

Les patients ont été randomisés selon 2 stratégies de sevrage dans 4 groupes différents : une stratégie de screening précoce de la première EVS versus un screening standard et une stratégie d’EVS facile versus une EVS standard.

Dans le groupe screening précoce dit « aggressive screening », la première EVS était réalisée avec des critères plus précoces, i.e. PaO₂/FiO₂³ 180 mm Hg avec PEP ≤ 10 cmH₂O et FiO₂ ≤ 50% ; alors que dans le groupe screening standard, la première EVS était réalisée avec les critères habituels, i.e. PaO₂/FiO₂³  150 mm Hg avec PEP ≤ 8 cmH₂O et FiO₂ ≤ 40%.

Dans le groupe EVS facile dit « aggressive spontaneous breathing trial », l’EVS était réalisée avec une AI à 8 cm H₂O et une PEP à 5 ; alors que dans le groupe EVS standard, l’EVS était réalisée avec une AI à 5 cm H₂O sans PEP. Dans tous les cas, l’EVS était réalisée pendant 30 minutes, et tous les patients recevaient de l’oxygène à haut débit nasal pendant 48h en post-extubation.

Le critère de jugement principal était le temps entre la randomisation et l’extubation, et la proportion de patients avec un sevrage simple, défini par un succès de la première EVS. Le taux de réintubation à J7 faisait partie des critères secondaires évalués.

L’étude devait inclure plus de 1000 patients (260 par groupe) avec une analyse intermédiaire après l’inclusion de 400 patients, qui prévoyait d’arrêter un groupe de randomisation si le taux de réintubation dépassait 20%.

Résultats essentiels :

Sur une période de 2 ans, au moins 1 EVS a été réalisée chez 884 patients parmi les 940 randomisés. La durée de ventilation mécanique était de 3 jours en médiane avant la randomisation.

Concernant la réintubation, le taux était de 13.3% dans le groupe screening standard avec EVS standard, et n’était pas augmenté de façon significative ni dans le groupe screening précoce (14.6%) ni dans le groupe EVS facile (16.1%). Cependant, avec un taux de réintubation de 20% dans le groupe combinant screening précoce et EVS facile, cette stratégie a été arrêtée lors de l’analyse intermédiaire et seulement 100 patients ont été inclus dans ce groupe.

Concernant la durée de sevrage, la durée entre la randomisation et l’extubation était significativement réduite, avec 3 jours en médiane dans le groupe screening standard + EVS standard, 2 jours dans le groupe EVS facile et seulement 1 jour dans le groupe screening précoce. De même, la proportion de patients avec un sevrage simple augmentait de 46% dans le groupe screening standard avec EVS standard à 72% dans le groupe screening précoce et 77% dans le groupe EVS facile. La durée de séjour en réanimation était également réduite avec les 2 stratégies (screening précoce ou EVS facile).

Points forts :

Essai randomisé contrôlé à grande échelle.

Points faibles :

- Lecture complexe des résultats en raison des 4 groupes (différence significative globale mais pas de comparaison directe entre chacune des stratégies de sevrage).

- Résultats non extrapolables aux patients à haut risque d’échec d’extubation.

- Sevrage simple observé chez seulement 46% des patients du groupe standard, ce qui questionne la validité externe. Dans une étude française récente incluant pourtant des patients à haut risque, le taux de réussite de la première EVS était de 75% (5).

- L’augmentation de la proportion de sevrage simple est logique dans le groupe EVS facile mais inexplicable dans le groupe screening précoce.

- Etude ouverte donc biais potentiel dans le groupe screening précoce. Les études Américaines sur le screening précoce avaient l’avantage d’être réalisées par des kinés indépendants (6).

Commentaires :

Il est bien démontré que la recherche quotidienne des critères de sevrage peut accélérer l’extubation sans augmentation du risque de réintubation (6, 7). Cette nouvelle étude montre qu’un screening encore plus précoce avec une première EVS réalisée malgré une FiO₂ à 50% (plutôt que 40%) et une PEP jusqu’à 10 cm H₂O pourraient accélérer l’extubation sans augmenter le risque de réintubation. C’est un message important qui renforce encore la nécessité d’un protocole de sevrage.

Concernant le type d’épreuve, plusieurs études cliniques ont montré récemment qu’une EVS facile réalisée avec une AI à 8 cm H₂O sans PEP permettait d’accélérer l’extubation sans augmentation du risque de réintubation comparé à une EVS réalisée en pièce en T (5, 8). Cette nouvelle étude montre qu’une EVS encore plus facile (AI 8 cm H₂O avec PEP 5) pourrait faciliter la décision d’extubation sans augmentation du risque de réintubation.

Cependant, la combinaison des deux stratégies (screening précoce et EVS facile) pourrait s’avérer dangereuse avec un risque de réintubation plus élevé.

Implication clinique et conclusions :

Etude importante qui montre que les 2 stratégies (screening plus précoce ou EVS plus facile) peuvent accélérer l’extubation. Cependant, l’étude n’a pas inclus de patients à haut risque d’échec d’extubation. Elle ne permet donc pas à elle seule de faire changer la pratique à l’échelle d’un service. D’autres études sont nécessaires notamment pour confirmer ces résultats chez les patients à haut risque d’échec d’extubation afin d’appliquer ces stratégies dans la pratique quotidienne.

Références bibliographiques

1. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. The European respiratory journal. 2007 May;29(5):1033-56. PubMed PMID: 17470624.
2. Thille AW, Richard JC, Brochard L. The decision to extubate in the intensive care unit. American journal of respiratory and critical care medicine. 2013 Jun 15;187(12):1294-302. PubMed PMID: 23641924. Epub 2013/05/07. eng.
3. Cabello B, Thille AW, Roche-Campo F, Brochard L, Gómez FJ, Mancebo J. Physiological comparison of three spontaneous breathing trials in difficult-to-wean patients. Intensive care medicine. 2010 2010/6/10/pubmed creation date;36(7):1171-9. PubMed PMID: 20352189. eng.
4. Hernández Martínez G, Rodriguez P, Soto J, Caritg O, Castellví-Font A, Mariblanca B, et al. Effect of aggressive vs conservative screening and confirmatory test on time to extubation among patients at low or intermediate risk: a randomized clinical trial. Intensive care medicine. 2024 Feb;50(2):258-67. PubMed PMID: 38353714. Epub 2024/02/14. eng.
5. Thille AW, Gacouin A, Coudroy R, Ehrmann S, Quenot JP, Nay MA, et al. Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece. The New England journal of medicine. 2022 Nov 17;387(20):1843-54. PubMed PMID: 36286317. Epub 2022/10/27. eng.
6. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. The New England journal of medicine. 1996 Dec 19;335(25):1864-9. PubMed PMID: 8948561. Epub 1996/12/19. eng.
7. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2008 Jan 12;371(9607):126-34. PubMed PMID: 18191684. Epub 2008/01/15. eng.
8. Subira C, Hernandez G, Vazquez A, Rodriguez-Garcia R, Gonzalez-Castro A, Garcia C, et al. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2019 Jun 11;321(22):2175-82. PubMed PMID: 31184740. Epub 2019/06/12. eng.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par le Pr. Arnaud W. THILLE, Médecine Intensive Réanimation, CHU de Poitiers, France.

L'auteur ne déclare pas de conflit d'intérêt en lien avec cet article.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position des auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l'auteur à la CERC.

CERC

G. LABRO (Secrétaire)
S. BOURCIER
A. BRUYNEEL
C. DUPUIS
S. GENDREAU
S. GOURSAUD
G. FOSSAT
N. HIMER
T. KAMEL
O. LESIEUR
A. ROUZÉ
V. ZINZONI