L’approche robuste d’une intervention non-médicamenteuse sur le délirium de réanimation

Question évaluée

Est-ce qu’une intervention infirmière non pharmacologique multimodale est efficace sur le nombre de jours sans délirium et hors coma, chez les patients de réanimation ?

Type d’étude

Étude multicentrique contrôlée randomisée en cluster, par étapes (en « stepped wedge »).

Population étudiée

Critères d’inclusion

• Patient de soins intensifs hospitalisés pour motif médical, chirurgical ou traumatisme
• Patient  majeur
• Patient présentant un score E-PRE-DELIRIC ≥35% (risque de délirium élevé)
• Patient ne présentant pas de délirium au moment de leur admission en soins intensifs.

Critères de non inclusion

• Patient ayant séjourné en soins intensifs moins d'un jour
• Patient difficilement évaluable au délirium (en raison d'une lésion cérébrale aiguë, d'un coma soutenu pendant tout le séjour en soins intensifs (score d'agitation-sédation de Richmond (RASS) ≤ -3, de troubles audiovisuels, de problèmes de langage, d'un handicap mental ou d'une aphasie).

Méthode

Procédure de l’étude

Dix unités de soins intensifs néerlandaises ont mis en œuvre le programme expérimental « UNDERPIN-ICU » dans un ordre tiré au sort. Tous les deux mois, le programme UNDERPIN-ICU est mis en place dans une unité de soins intensifs supplémentaire après une période de deux mois de formation du personnel.
Toutes les infirmières des unités de soins intensifs ont reçu un cours concernant l’outil d’évaluation CAM-ICU en plus de leur formation interne. Ce cours est resté en version numérique disponible pendant toute la durée de l'étude.
Au total, l’étude a duré 30 mois, où environ 1750 patients ont pu être recrutés. Leur durée de participation était de 1 an (1).

Description du groupe expérimental

UNDERPIN-ICU s'est concentré sur l'optimisation des facteurs de risque de délirium modifiables : déficience visuelle et auditive, perte d'orientation, privation de sommeil, déficience cognitive et immobilité. Les différentes interventions étaient censées être les plus efficaces en matière de prévention, mais étaient également à utiliser en cas de délirium dans le but de raccourcir sa durée. Les infirmières étaient autorisées, sur la base de leur expertise professionnelle, à adapter le programme à chaque patient, en commençant dans les 24 heures suivant l'admission en soins intensifs, jusqu'à la sortie.

Description du groupe contrôle

Chaque centre délivrait les soins standards au début de l’étude et durant toute la phase contrôle. La mesure du délirium et les interventions non pharmacologiques en lien avec le délirium étaient déjà appliquées mais variaient selon les centres, étaient généralement non structurées, incomplètes et mal définies dans les protocoles locaux existants. Pour autant, certaines de ces actions étaient déjà mises en place.

Résultats essentiels

Le résultat principal attendu était le nombre de jours sans délirium et sans coma, en vie, à  28 jours suivant l'admission en soins intensifs. Celui-ci n’a pas montré de différence concluante entre les deux groupes (23 jours groupe expérimental vs 23 jours groupe intervention -  IC 95% [-2.84 - 0.42])

Les résultats secondaires évalués étaient nombreux :

• l’incidence du délirium à 28 jours,
• la durée du délirium,
• la mortalité à 28 et 90 jours,
• la durée de la ventilation mécanique,
• l'incidence de la réintubation,
• l'incidence de la réadmission en soins intensifs,
• l'incidence du retrait non planifié des tubes/cathéters,
• le recours à la contention physique à 28 jours,
• la durée de séjour en soins intensifs et à l'hôpital à 1 an,
• l’efficience (rapport coût-efficacité),
• la qualité de vie à long terme à 90 jours et à 1 an,
• la fonction cognitive.

Aucun des résultats secondaires n’a pu mettre en avant un effet de l’intervention sur l’un des critères à l’étude.

Commentaires

Les auteurs se sont attachés à vérifier et monitorer les conditions environnementales modifiables lors des phases contrôle et expérimentale, permettant d’approximer la bonne mise en application de l’intervention. Ces données permettent aussi de mettre en évidence, d’éventuelles modifications dans les « habitudes de service ». Par exemple, l’intensité lumineuse durant la nuit a été améliorée avec l’intervention, a contrario, le niveau sonore est resté inchangé de jour, comme de nuit et entre les deux phases. Deux hypothèses peuvent se dégager : certaines interventions étaient déjà en place, masquant ainsi un éventuel effet de l’intervention, ou encore l’application du protocole a pu être complexe à suivre scrupuleusement, masquant également l’effet de l’intervention (la charge de travail du personnel (Nursing Activity Score) reste inchangée entre les deux phases, mais ce résultat reste difficilement interprétable).

Points forts

Etude avec un nombre de sujets nécessaires important (N=1749), avec un schéma en stepped wedge permettant de maîtriser au mieux les différentes périodes de formation et de transition entre les deux phases. De nombreux efforts ont été fourni pour former le personnel, le motiver, garder le contact durant l’étude (ex : newsletters). Des analyses en intention de traiter et per protocole ont été menées. Un article présentant la méthodologie de l’étude avait été publié en 2017 (2).  

Points faibles

La bonne application du protocole a été mesurée avec des proxys au lieu des soins dispensés directement, ce qui ne permet pas de faire des analyses de sensibilité selon le nombre de soins dispensés et pouvant mettre en évidence un éventuel effet-dose de l’intervention selon le nombre de soins.

Une sur-sélection de la population (uniquement à haut risque de faire un délirium) peut également masquer l’effet de l’intervention qui a également une visée préventive.

Implications et conclusions

Il s’agit d’une étude de grande envergure avec une méthodologie robuste appliquée à une intervention non-pharmacologique. Malgré des résultats non-concluants, les efforts concernant ce type d’interventions sont à poursuivre. En effet, leur efficacité est encore à démontrer mais un faisceau de preuves non négligeables est encourageant : la mise en place du « ABCDEF Bundle » (3) ainsi que l’effet combiné avec certains traitements préventifs (4).

Les études médicamenteuses ne permettent pas d’établir des recommandations fortes dans la prise en charge de ce syndrome complexe (5, 6).

Le rôle paramédical dans ces approches est d’autant plus important à investir.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Fanny Crozes, Infirmière Coordination paramédicale de la recherche, CHU de Toulouse, France.

L'auteure déclare n'avoir aucun lien d'intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l'auteur (crozes.f@chu-toulouse.fr) et/ou à la CERC.

Références

1. Radboud University. The Impact of nUrsiNg DEliRium Preventive INterventions in the Intensive Care Unit (UNDERPIN-ICU): A Multi-centre, Stepped Wedge Randomized Controlled Trial [Internet]. clinicaltrials.gov; 2020 oct [cité 11 nov 2021]. Report No.: NCT03002701. Disponible sur: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03002701
2. Wassenaar A, Rood P, Schoonhoven L, Teerenstra S, Zegers M, Pickkers P, van den Boogaard M. The impact of nUrsiNg DEliRium Preventive INnterventions in the Intensive Care Unit (UNDERPIN-ICU): A study protocol for a multi-centre, stepped wedge randomized controlled trial. International journal of nursing studies 2017; 68: 1-8.
3. Marra A, Ely EW, Pandharipande PP, Patel MB. The ABCDEF Bundle in Critical Care. Critical care clinics 2017; 33: 225-243.
4. Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Low-Dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium. A Randomized, Placebo-controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197: 1147-1156.
5. Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P, Gong MN, Douglas IS, Malhotra A, Owens RL, Feinstein DJ, Khan B, Pisani MA, Hyzy RC, Schmidt GA, Schweickert WD, Hite RD, Bowton DL, Masica AL, Thompson JL, Chandrasekhar R, Pun BT, Strength C, Boehm LM, Jackson JC, Pandharipande PP, Brummel NE, Hughes CG, Patel MB, Stollings JL, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW, Investigators M-U. Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. The New England journal of medicine 2018; 379: 2506-2516.
6. van den Boogaard M, Slooter AJC, Bruggemann RJM, Schoonhoven L, Beishuizen A, Vermeijden JW, Pretorius D, de Koning J, Simons KS, Dennesen PJW, Van der Voort PHJ, Houterman S, van der Hoeven JG, Pickkers P, Investigators RS. Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 319: 680-690.

CERC

B. HERMANN (Secrétaire)
A. BRUYNEEL
G. FOSSAT
S. GOURSAUD
N. HEMING
T. KAMEL
G. LABRO
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
L. POIROUX
A. ROUZÉ
V. ZINZONI