Sinnige JS, Buiteman-Kruizinga LA, Horn J, Paulus F, Schultz MJ, Serpa Neto A; ACTiVE Investigators and the Protective Ventilation Network. Effect of Automated Closed-Loop Ventilation vs Protocolized Conventional Ventilation on Ventilator-Free Days in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 Mar 10;335(10):874-884. doi: 10.1001/jama.2025.24384. PMID: 41361939; PMCID: PMC12687210.
Question évaluée :
Est-ce que l’utilisation du mode ventilatoire automatisé Intellivent-ASV® permet de réduire le nombre de jours vivants sans ventilation invasive à J28 par rapport aux modes non automatisés chez les patients adultes de réanimation ?
Type d’étude :
Étude de supériorité multicentrique, internationale, randomisée en ouvert.
Population étudiée :
Dans 7 services de réanimation en Suisse et aux Pays Bas.
Inclusion : patients adultes, intubés en réanimation depuis moins d’une heure (et moins de 6h avant l’admission en réanimation).
Exclusion : grossesse, pneumonectomie/lobectomie récente, insuffisance respiratoire restrictive, obésité avec IMC > 40 kg/m2, ECMO, signal de SpO2 non fiable, maladie neuromusculaire.
Méthode :
Dans l’heure suivant l’intubation, les patients sont randomisés 1:1 (stratification sur le centre) entre le groupe Intellivent-ASV et le groupe contrôle. Le mode de ventilation du groupe contrôle est laissé libre mais sans utilisation de mode automatisé, et accompagné de conseils de réglages en ventilation protectrice. Le sevrage de la ventilation était protocolisé. Dans le groupe expérimental, le passage en ventilation spontané (VS) est automatisé. Dans le groupe contrôle, la possibilité de passage en VS avec aide inspiratoire était évaluée au moins 3 fois par jour avec par la suite un protocole de sevrage du support ventilatoire. Les critères d’extubation étaient classiques (recommandations avec décision finale libre) mais évalués, dans chaque groupe, au moins 3 fois par jour.
Le critère de jugement principal était le nombre de jours vivants sans ventilation à J28. Il a été analysé à l'aide d'un modèle logistique cumulatif à effets mixtes (pour prendre en compte les décès avant J28).
Résultats essentiels :
602 patients inclus dans le groupe Intellivent et 599 dans le groupe contrôle. Les patients sont à 86% des admissions médicales, relativement sévères avec un SAPS II médian > 50, un SOFA médian à 8 et un PaO2/FiO2 médian autour de 190 mmHg [IQR 110 ; 300]. Alors que 30% de patients sont intubés pour une insuffisance respiratoire, 50% le sont pour une cause neurologique (pour moitié un arrêt cardiorespiratoire). Avant randomisation, seuls 21% des patients sont ventilés en volume, moins de 5% en VS avec aide inspiratoire, moins de 10% en Intellivent et pour plus de 60% en pression contrôlée.
Les patients sont inclus et randomisés précocement : 0.6 heures [IQR 0.3 ; 1] après l’intubation. Le consentement différé pour cette étude ne sera pas obtenu pour 20% de la population randomisée (non analysée ; sans différence entre les groupes) ; l’analyse principale étant réalisée en ITT modifiée. Le groupe contrôle est à 90% ventilé en pression (Pressure Control ou Pressure Support).
Le nombre médian de jours sans ventilation mécanique à J28 était de 16,7 jours (IQR 0,0 ; 26,1) dans le groupe Intellivent et de 16,3 jours (IQR 0,0 ; 26,5) dans le groupe contrôle (odds ratio 0,91 ; IC à 95 %, 0,77-1,06 ; p = 0,23). Aucune interaction entre effet traitement et sous-groupe n’a été identifiée pour aucun des sous-groupes prédéfinis (type d’admission, admission « neurologique », ACR, PaO2/FiO2 ≤ 200, IMC > 30, sévérité estimée par le SAPS II ou à défaut l’APACHE II ou IV).
La méthode d’épreuve de sevrage n’était pas protocolisée et était inconnue dans 45% des cas. Seul le taux de réintubation à 24h est rapporté autour de 7%, sans information sur des techniques de prévention de l’échec d’extubation.
Les épisodes d’hypoxémies et d’hypercapnies sévères et le temps passé dans des zones critiques de (paramètres de) ventilation sont significativement moindre dans le groupe Intellivent.
Commentaires :
Une méta-analyse Cochrane récente est en faveur des modes automatisés en permettant de réduire les durées de ventilation et de séjour en réanimation et à l’hôpital [1]. L’Intellivent-ASV est un mode automatisé où les paramètres de ventilation sont modifiés cycle à cycle à partir des mesures de résistance, compliance, fréquence respiratoire, PetCO2 et SpO2 en se basant notamment sur l’équation d’Ottis. Il permet une adaptation automatisée et constante des réglages réduisant, comme retrouvé ici, les périodes dangereuses d’hypoxémie [2] y compris pendant les soins à risque [3]. L’Intellivent-ASV délivre la ventilation soit en Pression Contrôlée, soit en VS. Il va estimer continuellement la capacité du patient à passer en VS, pouvant passer spontanément de l’un à l’autre. L’estimation de cette capacité de transition est habituellement complexe, surtout pour les patients cérébrolésés ou ceux ayant un réveil lent.
L’absence de supériorité de l’intervention peut à première vue sembler surprenante étant donnée la forte prévalence des patients « neurologiques » qui devraient en principe bénéficier des modes automatisés offrant une adaptation constante des réglages. Cependant le bénéfice attendu de l’Intellivent-ASV semble perdu du fait du plan expérimental comportant une recherche de sevrabilité inhabituellement intense. Si l’utilisation d’un protocole de sevrage est utile pour réduire les durées de ventilation [4], l’intérêt de tests pluriquotidiens est incertain [5]. L’absence de données sur la prise en charge pré- (type d’épreuve de VS) et post-extubation complique l’interprétation. La prévention de la réintubation est en effet un autre élément clé de la durée de ventilation invasive [6,7].
Points forts :
Étude randomisée, contrôlée, multicentrique
Hypothèses statistiques réalistes offrant une puissance statistique suffisante
Rationnel de l’étude solide avec une méta-analyse concordante
Inclusion/randomisation/traitement très précoces
Points faibles :
Le plan expérimental est peu réaliste avec des tests de VS ≥ 3/jour et des épreuves de sevrage ≥ 3/jour. C’est inhabituel dans les études sur le sevrage respiratoire et vraisemblablement loin de la pratique quotidienne.
Épreuve de VS non protocolisée et inconnue dans 45% des cas.
15 à 20% des patients du groupe Intellivent n’auront pas d’Intellivent
Taux de réintubation rapporté à 24h et non à 48h et 7 jours.
Aucune information sur l’utilisation de VNI/Highflow en post-extubation.
Le groupe contrôle est essentiellement ventilé en pression, ce qui ne correspond probablement pas aux habitudes françaises.
Absence d’estimation comparative de la charge en soins.
Conflits d’intérêts déclarés par plusieurs auteurs.
Implications et conclusions :
L’utilisation de l’Intellivent-ASV® ne permet pas de réduire le nombre de jours vivants sans ventilation à J28 par rapport aux modes non automatisés (essentiellement en pression) chez les patients adultes de réanimation suivant un protocole inhabituellement intense de sevrage respiratoire. En revanche il est probable que pour une charge en soins moindre bien que non rapportée, et sans surrisque décrit, l’Intellivent fasse aussi bien !
Références cités dans les commentaires:
1. Rose L, Schultz MJ, Cardwell CR, Paulus F, Couper K, Jouvet P, et al. Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2025;7:CD009235. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009235.pub4
2. Bialais E, Wittebole X, Vignaux L, Roeseler J, Wysocki M, Meyer J, et al. Closed-loop ventilation mode (IntelliVent®-ASV) in intensive care unit: a randomized trial. Minerva Anestesiol. 2016;82:657–68.
3. Chelly J, Mazerand S, Jochmans S, Weyer C-M, Pourcine F, Ellrodt O, et al. Automated vs. conventional ventilation in the ICU: a randomized controlled crossover trial comparing blood oxygen saturation during daily nursing procedures (I-NURSING). Crit Care Lond Engl. 2020;24:453. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03155-3
4. Blackwood B, Burns KEA, Cardwell CR, O’Halloran P. Protocolized versus non-protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014:CD006904. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006904.pub3
5. Burns KEA, Wong J, Rizvi L, Lafreniere-Roula M, Thorpe K, Devlin JW, et al. Frequency of Screening and Spontaneous Breathing Trial Techniques: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024;332:1808–21. https://doi.org/10.1001/jama.2024.20631
6. Fernandez MM, González-Castro A, Magret M, Bouza MT, Ibañez M, García C, et al. Reconnection to mechanical ventilation for 1 h after a successful spontaneous breathing trial reduces reintubation in critically ill patients: a multicenter randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2017;43:1660–7. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4911-0
7. Thille AW, Muller G, Gacouin A, Coudroy R, Decavèle M, Sonneville R, et al. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322:1465–75. https://doi.org/10.1001/jama.2019.14901
CONFLIT D'INTÉRÊTS
Commenté par Sébastien Jochmans, Médecine Intensive Réanimation, Groupe Hospitalier Sud Ile-de-France, CH Melun, France.
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