Œdème pulmonaire au cours du sevrage : le diagnostic est entre vos mains

Question évaluée

L’œdème pulmonaire est la cause la plus fréquente d’échec du test de sevrage ; l’identifier rapidement au lit du patient permet d’entreprendre les thérapeutiques adaptées.

L’échographie pulmonaire permet de détecter les lignes B qui caractérisent le syndrome interstitiel et donc l’œdème pulmonaire. L’intérêt de l’échographie pulmonaire pour diagnostiquer un œdème pulmonaire a déjà été montré (1). En revanche, la performance de l’échographie pulmonaire à détecter la survenue d’un œdème pulmonaire induit par le sevrage n’a jamais été évaluée jusqu’à présent. L’étude de Ferré et coll. visait à déterminer si l’échographie pulmonaire permettait d’observer une augmentation des lignes B au cours d’un test de sevrage et si cette augmentation était associée à la survenue d’un échec ayant pour origine un œdème pulmonaire.

Type d’étude

Prospective monocentrique.

Population étudiée

Critères d’inclusion

• Patients placés sous ventilation mécanique invasive
• Éligibilité à une épreuve de sevrage ventilatoire
• Disponibilité des investigateurs

Critères de non-inclusion

• Age < 18 ans
• Grossesse
• Echogénicité médiocre

Méthode

Évaluation avant et après l’épreuve de sevrage ventilatoire

• • Nombre de lignes B en échographie pulmonaire sur les quatre quadrants thoraciques antérieurs (2) ;
  • Données cliniques (fréquence respiratoire, saturation pulsée en oxygène, fréquence cardiaque, pression artérielle) ;
  • Données biologiques (gazométrie artérielle, hémoglobine, protidémie) ;
  • Données échocardiographiques (fraction d’éjection du ventricule gauche, pics de vélocité du Doppler mitral des ondes E et A, vitesse maximale de l’onde E’ protodiastolique en Doppler tissulaire à l’anneau mitral).

Suivi des patients pendant les 48h suivant l’extubation.

Critère de jugement principal :   

Echec de sevrage défini par échec à l’épreuve de pièce en T ou recours à la ventilation mécanique invasive ou non invasive après extubation ou décès dans les 48h de suivi.

Analyse des données cliniques, biologiques et échocardiographiques en aveugle des données d’échographie pulmonaire par deux experts indépendants, qui établissaient le diagnostic d’œdème pulmonaire a posteriori.

Les auteurs cherchaient à évaluer quel seuil d’augmentation de lignes B permettait de diagnostiquer un œdème pulmonaire au cours de l’épreuve de sevrage réalisée au moyen d’une épreuve de pièce en T pendant 60 minutes.

Les patients ayant échoué le test de sevrage étaient comparés aux patients présentant un succès à l’épreuve de sevrage et extubés (groupe contrôle).

L’analyse statistique reposait sur l’établissement de la courbe Receiver Operating Characteristic (ROC) d’augmentation des lignes B entre le début et la fin du test de sevrage. Les performances de l’échographie pulmonaire à détecter un œdème pulmonaire induit par le sevrage étaient analysées par le calcul de la sensibilité et de la spécificité de l’augmentation du nombre de lignes B.

Résultats essentiels

43 patients ont été inclus et 64 épreuves de sevrage ont été réalisées (certains patients ont réalisé plusieurs épreuves de sevrage).

Au final, 42 patients et 62 épreuves de sevrage sont pris en compte dans l’analyse. Un cas a été exclu pour absence de diagnostic, un autre cas pour interférences durant l’échographie rendant impossible la détection des lignes B.

Parmi les 62 tests de sevrage, 33 ont été marqués par un échec (53%). Un œdème pulmonaire induit par le sevrage est survenu au cours de 17 tests (27% des 62 tests de sevrage, et 52% des 33 tests de sevrage échoués).

Les autres causes d’échec étaient une hypoxémie avec épuisement respiratoire (n=10) et neuromyopathies (n=6). A noter que 9 tests de sevrage sans échec n’ont pas été suivis d’une extubation.

Avant de débuter le test de sevrage, l’échographie pulmonaire retrouvait 3±3 lignes B chez les patients qui n’allaient pas présenter d’œdème pulmonaire et 5±5 lignes B chez les patients qui allaient présenter un œdème pulmonaire (p=0.01). Chez ces derniers, l’augmentation du nombre de lignes B était significativement plus importante. Au cours du test de sevrage, l’apparition d’au moins 6 lignes B de plus (≥6) était associée avec la survenue d’un œdème pulmonaire. Le seuil de 6 lignes B était associé à une aire sous la courbe ROC de 0,91 (0,75–0,98), une sensibilité de 88% (64–98), une spécificité de 88% (62–98), une valeur prédictive positive de 82% (67–97) et une valeur prédictive négative de 88% (65–96).

Commentaires

Cette étude menée chez des patients de réanimation dans la période de sevrage ventilatoire montre que :

1. La faisabilité de l’échographie pulmonaire est excellente (une seule analyse exclue) ;
2. L’augmentation du nombre de ligne B au-delà de 6 est correctement corrélée aux autres données (cliniques, biologiques, échocardiographiques).

Points forts

Étude prospective, conduite par une équipe experte de la thématique étudiée et par des experts de la technique échographique utilisée.

L’échec de sevrage d’origine cardiaque est très fréquent et fait l’objet d’une prise en charge relativement codifiée. La généralisation des résultats de cette étude est donc facilement envisageable.

Le protocole d’acquisition des images d’échographie pulmonaire est facile et rapide à mettre en place. A dessein, les auteurs ont privilégié une approche échographique centrée sur les zones pulmonaires antérieures (2 zones par hémi-thorax). Les zones postérieures et latérales étant souvent – chez le patient de réanimation – le siège de multiples images échographiques (consolidation, lignes B).

Points faibles

Etude monocentrique avec un nombre limité de patients, certains ayant été étudiés à plusieurs reprises.

Le diagnostic d’œdème pulmonaire a été posé a posteriori par deux experts à partir de données composites (cliniques, échocardiographiques, biologiques).

L’interprétation des données d’échographie pulmonaire a été réalisée par deux experts de la technique a posteriori. La reproductibilité et la performance de l’échographie pulmonaire par des opérateurs non experts n’ont pas été testées dans l’étude.

La validation externe des résultats n’est pas réalisée dans ce travail.

Implications et conclusions

L’apparition de plus de 6 lignes B à l’échographie pulmonaire au cours d’un test de sevrage permet de diagnostiquer un œdème pulmonaire.

Il s’agit d’une approche simple à mettre en place et complémentaire des autres modalités habituellement utilisées pour faire le diagnostic d’œdème pulmonaire induit par le sevrage. L’intérêt d’une évaluation échographique systématique pour permettre une réduction de la durée passée sous ventilation mécanique reste à démontrer.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par les Drs. Martin Dres et Vincent Bonny, Service de Pneumologie, Médecine intensive Réanimation, Hôpital Pitié Salpêtrière, Sorbonne Université, Paris, France.

Martin Dres déclare les liens d’intérêt suivants: société Lungpacer, USA. Vincent Bonny déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.
Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (martin.dres@aphp.fr) ou à la CERC.

LIENS UTILES

1. Enghard P, Rademacher S, Nee J, Hasper D, Engert U, Jörres A, et al. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Critical Care. 2015;19(1):36.
2. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure: The BLUE Protocol. Chest. juill 2008;134(1):11725.

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
K. BACHOUMAS
SD. BARBAR
G. DECORMEILLE
N. HEMING
B. HERMANN
G. JACQ
T. KAMEL
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
G. PITON
L. POIROUX