Oxygène et COVID : point trop n’en faut !

 Question évaluée :

Une stratégie d’oxygénation restrictive (PaO₂ cible 60 mmHg) réduit-elle le nombre de jours vivant sans support d’organe à J90 en comparaison à une stratégie libérale (PaO₂ cible 90 mmHg) chez les patients COVID 19 sévèrement hypoxémiques ?

Type d’étude :

Essai randomisé contrôlé international.

Population étudiée :

Adultes admis en réanimation pour insuffisance respiratoire aigüe liée au COVID 19 recevant au moins 10L/min d’oxygène OU traités par VNI, CPAP ou intubation, quelle que soit la FiO₂.

Méthode :

Les patients étaient randomisés en deux groupes avec une stratification par centres :

• • Groupe RESTRICTIF : PaO₂ cible 60 mmHg
  • Groupe LIBERAL : PaO₂ cible 90 mmHg

Quatre gazométries artérielles quotidiennes étaient attendues. Entre les mesures, la cible d’oxygénation était assurée par le suivi de la SpO₂. La cible d’oxygénation était appliquée pendant un maximum de 90 jours.

Il n’y avait pas de protocole pour l’indication d’intubation et de VNI, ni pour la conduite et le sevrage de la ventilation mécanique. Dans le groupe LIBERAL, le protocole précisait qu’en cas d’impossibilité d’atteindre la cible de PaO₂ à 90 mmHg, le respect de l’intervention ne devait pas être à lui seul une indication d’intubation.

Le critère principal de jugement principal était le nombre de jours vivant sans support d’organe (ventilation mécanique (invasive et non invasive), vasopresseurs et épuration extra-rénale) à J90, sans pénalisation liée au décès.

Résultats essentiels :

Entre Aout 2020 (2^ème vague) et Mars 2023, 726 patients ont été inclus dans 11 réanimations au Danemark, en Suisse et en Norvège. L’étude a été interrompue avant son terme (780 patients prévus) en raison d’un faible taux d’inclusion lié à la baisse de la prévalence du COVID 19.

A l’inclusion, 24% des patients étaient intubés, et le score SOFA médian était à 3 suggérant une atteinte respiratoire pure. Le rapport PaO₂/FiO₂ médian était de 91 (71-122) mmHg dans le groupe RESTRICTIF, et de 96 (74-124) mmHg dans le groupe LIBERAL.

Concernant la conduite de l’intervention, les deux groupes étaient bien distincts en termes d’oxygénation, bien que la PaO₂ dans le groupe RESTRICTIF ait été supérieure à la cible (environ 65-70 mmHg). La séparation en termes de SaO₂ et FiO₂ était également nette. Ce respect de l’intervention se faisait au prix de 7 gazométries quotidiennes en moyenne.

Concernant le critère principal de jugement, le nombre de jours vivant sans support d’organe à J90 était significativement plus important dans le groupe RESTRICTIF (80.0 (IQR, 9.0-89.0)) en comparaison au groupe LIBERAL (72.0 (IQR, 2.0-88.0)) (p = 0.009). Cette différence semblait expliquée principalement par une tendance à un moindre recours à la ventilation mécanique (70.7% dans le groupe RESTRICTIF contre 78.8% dans le groupe LIBERAL). La mortalité à J90 était de 30.2% dans le groupe RESTRICTIF, contre 34.7% dans le groupe LIBERAL, mais la différence n’était pas statistiquement significative (Risk ratio, 0.86 [98.6% CI, 0.66-1.13]; p = 0.18). Les durées d’intubation et de séjour en réanimation n’étaient pas rapportées.

Il y avait une tendance à la réalisation de décubitus ventral chez plus de patients dans le groupe LIBERAL (41%) que dans le groupe RESTRICTIF (31%).

La survenue d’effets indésirables graves (choc, ischémie myocardique, infarctus cérébral ou infarctus mésentérique) n’était pas différente dans les deux groupes.

Commentaires :

Bien que plusieurs essais randomisés récents aient tenté d’établir la cible optimale d’oxygénation artérielle en réanimation ^1–4, l’essai HOT COVID est le seul à cibler la population particulière et très homogène des patients COVID 19.

L’essai rapporte que la stratégie restrictive est associée à un nombre supérieur de jours vivant sans support d’organe. Ce bénéfice est médié par un nombre supérieur de jours vivant sans ventilation mécanique. La mortalité à J90 n’était pas significativement différente, mais tendait à être moindre dans le groupe RESTRICTIF. On peut faire l’hypothèse simple qu’un moindre recours à la l’intubation entrainait un moindre recours aux sédations, un moindre risque de PAVM, une moindre incidence de neuromyopathies de réanimation, et donc une moindre morbidité. 

Toutefois, à l’issue de ce travail, il persiste un doute quant à l’impact de la cible de PaO₂ elle-même sur la décision (humaine) de recours à des supports d’organes comme la ventilation mécanique (invasive et non invasive). Le protocole précise que dans le groupe LIBERAL, l’indication d’intubation ne devait pas être motivée par le seul fait d’atteindre la PaO₂ cible. Toutefois, les motifs d’intubation ne sont pas décrits dans l’article, et on ne peut exclure que l’objectif LIBERAL ait influencé la décision des cliniciens, introduisant un facteur confondant dans l’évaluation du nombre de jours sans support d’organe à J90.

Néanmoins, il s’agit d’une étude de « vraie vie » dans laquelle les données scientifiques sont soumises au jugement du clinicien qui décide au final de la stratégie de traitement. Formulé autrement, on pourrait résumer les résultats de l’étude ainsi : chez les patients COVID 19 sévèrement hypoxémique, cibler une PaO₂ à 90 mmHg (versus 60 mmHg) expose à un risque accru de nécessiter (pour le patient) ou de décider (pour le médecin) de la mise en œuvre de support d’organes. 

Les résultats de l’essai HOT COVID apportent des éléments de réflexion importants pour la gestion des patients COVID 19. Les interventions visant à augmenter la PaO₂ de 60 à 90 mmHg ne semblent pas bénéfiques et en tout cas associés à un nombre moindre de jours vivants sans support d’organe.

Points forts :

• L’inclusion de patients intubés et non intubés est représentative de la diversité des patients COVID 19 admis en réanimation.
• L’intervention est simple et pragmatique : modulation de la FiO₂.
• Le choix du critère de jugement principal est pertinent car il représente à la fois un outcome pertinent pour le patient et pour le système de santé (consommation de ressources).

Points faibles :

• Le principal point faible de cet essai est l’absence de critères préétablis d’initiation de la ventilation mécanique (VNI et intubation), alors que le critère de jugement principal y est directement lié.
• Il n’est pas précisé quelle proportion de patients a pratiqué le décubitus ventral vigile, intervention qui a démontré un bénéfice en terme de prévention du recours à l’intubation ⁵.
• L’absence de protocole de ventilation mécanique a pu favoriser la possibilité d’une prise en charge ventilatoire hétérogène entre les centres.

Implications et conclusions :

Chez les patients sévèrement hypoxémiques admis pour une pneumonie liée au COVID 19, cibler une PaO₂ à 60 mmHg pendant toute la durée de prise en charge en soins intensifs résultait en un nombre plus important de jours vivant sans ventilation mécanique, amines ou dialyse, en comparaison à une cible de PaO₂ à 90 mmHg.

Dans cette population, le bénéfice individuel d’une stratégie d’oxygénation RESTRICTIVE est vraisemblable mais incertain, la mortalité à J30 n’étant pas statistiquement différente et le recours aux supports d’organes pouvant être impacté par la cible d’oxygénation. Toutefois, en période d’épidémie, le bénéfice collectif semble établi, du fait de l’économie de ressources liée au moindre recours à la ventilation mécanique. 

Références citées dans les commentaires :

1. ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU. N Engl J Med 2019;
2. Barrot L, Asfar P, Mauny F, et al. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2020;382(11):999–1008.
3. Schjørring OL, Klitgaard TL, Perner A, et al. Lower or Higher Oxygenation Targets for Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med 2021;
4. Semler MW, Casey JD, Lloyd BD, et al. Oxygen-Saturation Targets for Critically Ill Adults Receiving Mechanical Ventilation. N Engl J Med 2022;387(19):1759–69.
5. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial. Lancet Respir Med 2021;9(12):1387–95.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Hadrien Winiszewski, Réanimation médicale, CHRU de Besançon Et Gilles Capellier, Réanimation,

centre hospitalier La Miséricorde, Ajaccio, 

Les auteurs ne déclarent pas de conflit d'intérêt en lien avec cet article.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position des auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions aux auteurs (hwiniszewski@chu-besancon.fr), (gilles.capellier@univ-fcomte.fr) et à la CERC.

CERC

G. LABRO (Secrétaire)
S. BOURCIER
A. BRUYNEEL
C. DUPUIS
S. GENDREAU
S. GOURSAUD
G. FOSSAT
N. HIMER
T. KAMEL
O. LESIEUR
A. ROUZÉ
V. ZINZONI