Prédire l’intubation difficile plutôt que la subir !

Question évaluée

Comparer le score de Mallampatti en position assise vs couchée pour prédire l’intubation difficile au bloc opératoire.

Type d’étude

Etude prospective monocentrique.

Population étudiée

Adultes programmés pour une chirurgie nécessitant une intubation oro-trachéale et ne relevant pas d’une indication d’intubation sous fibroscopie.

Méthode

Au cours de la consultation pré-anesthésique, recueil des données prédictives d’intubation difficile habituelles (score de Mallampatti en position assise, antécédents d’apnée du sommeil, présence d’une barbe, dentition, mobilité cervicale, distance thyro-mentonnière, distance inter-incisive, …) puis recueil du score de Mallampatti en position couchée avant l’induction anesthésique, au bloc opératoire. Pendant l’induction anesthésique au bloc opératoire, recueil de la qualité de la ventilation au masque, de la laryngoscopie et du cathétérisme glottique effectuée soit par infirmier(e) anesthésique soit par médecin anesthésiste réanimateur sénior. Le critère de jugement principal était la capacité du score de Mallampatti en position assise vs couchée pour prédire l’intubation difficile au bloc opératoire, intubation difficile définie par : nombre de laryngoscopies supérieur ou égal à 2 OU durant plus de 10 minutes OU utilisation d’une aide technique (ex : mandrin). Le critère de jugement principal était analysé par la comparaison de courbes ROC.

Résultats essentiels

3000 patients ont été inclus. Une intubation difficile était constatée chez 157 patients (5%). La réalisation du score de Mallampatti en position allongée était meilleure que celle en position assise pour prédire le risque d’IOT difficile avec des ROC respectives à 0.82 (0.78-0.84) vs 0.70 (IC95% 0.66-0.75) respectivement, p<0.001. Spécificité, Sensibilité, Valeur Prédictive Positive étaient également supérieures pour l’évaluation du score de Mallampatti en position allongée. Les autres critères d’intubation difficile habituellement décrits (ouverture de bouche, distance thyro-mentonnière, rigidité du rachis cervical, diabète, …) étaient associés, comme prévu, au risque d’intubation difficile.

Commentaires

Il s’agit d’une étude monocentrique réalisée sur un grand effectif de patients, au bloc opératoire. La réalisation du score de Mallampatti recommandée en position assise, évaluateur placé face au patient, bouche ouverte, les yeux de l’évaluateur placé au niveau de la bouche patient est un élément parmi d’autres pour prédire le risque d’intubation difficile. Il est habituellement réalisé en consultation d’anesthésie mais plus rarement réalisé en réanimation ou en médecine d’urgence. Prédire un risque d’intubation difficile est fondamental pour anticiper les difficultés et appliquer l’algorithme « intubation difficile prévue » bien plus sécurisant que l’algorithme « intubation difficile imprévue »… . Ainsi la présence d’un deuxième opérateur expérimenté, le rapprochement du chariot d’intubation difficile et une pré-oxygénation optimisée sera anticipée pour sécuriser l’abord des voies aériennes.

Points forts

Nombre de patients évalués, méthodologie statistique (régression logistique, bootstrapping) pour individualiser le risque d’intubation difficile en fonction du score de Mallampatti mesuré assis vs couché.

Points faibles

Etude monocentrique réalisée au bloc opératoire difficilement extrapolable à la réanimation.

Implications et conclusions

La recherche de critères prédictifs d’abord des voies aériennes difficile est indispensable et ce d’autant que l’intubation est réalisée chez un patient en détresse vitale, le risque de complications menaçant le pronostic vital étant alors augmenté et concerne 10 à 30% des patients (1,2). La recherche de ces critères devrait comprendre le score de MACOCHA validé dans une étude multicentrique (3) et repris par les recommandations formalisées d’experts SRLF/SFAR sur les voies aériennes en réanimation (4). Le score de Mallampatti est simple à réaliser et sa réalisation en position couchée vs assise, non validée en réanimation, pourrait être suggérée comme examen minimal chez un patient conscient devant être intubé en urgence. Il est en effet le critère au poids statistique le plus important dans le score de MACOCHA. La présence d’un score de MACOCHA supérieur ou égal à 3 devrait alors faire changer la stratégie d’abord des voies aériennes (figure 1) (4).

Conflit d'intérêts

Article commenté par le Dr Boris Jung, Réanimation Médicale, CHU de Montpellier, France.

L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt.
Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

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à l’auteur (b-jung@chu-montpellier.fr) et/ou à la CERC.

Liens utiles

1. Jaber S, Amraoui J, Lefrant J-Y, Arich C, Cohendy R, Landreau L, et al. Clinical practice and risk factors for immediate complications of endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Crit Care Med. 2006 Sep;34(9):2355–61.
2. Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L, Chanques G, et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):248–55.
3. De Jong A, Molinari N, Terzi N, Mongardon N, Arnal J-M, Guitton C, et al. Early Identification of Patients at Risk for Difficult Intubation in ICU: Development and validation of the MACOCHA Score in a Multicenter Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jan 24;
4. Quintard H, l’Her E, Pottecher J, Adnet F, Constantin J-M, Dejong A, et al. Intubation And Extubation Of The Icu Patient. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017 Sep 14;

CERC

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