La réhabilitation intensive chez le patient critique. Intensive, mais peut-être pas tant que ça.

Question évaluée

La réhabilitation intensive, en comparaison d’une réhabilitation standard, chez le patient critique, permet-elle d’améliorer la composante physique du SF36 à 6 mois de la sortie de réanimation ?

Type d’étude

Il s’agit d’une étude multicentrique (4 hôpitaux britanniques), contrôlée, randomisée, en groupes parallèles, avec évaluation du critère de jugement principal en aveugle.

Population étudiée

Sur 11 491 patients hospitalisés en réanimation durant la période, 308 ont été inclus. Le critère d’inclusion principal était la présence d’une ventilation mécanique (invasive ou non) pendant 48 heures minimum avant la randomisation.

Les patients présentant une atteinte médullaire ou cérébrale, ou des multiples traumatismes avec contre-indication à la mobilisation, ou une atteinte neuromusculaire, ne pouvaient pas être inclus dans l’essai.

Méthode

La méthode a été publiée en amont des résultats de l’étude (1). Les auteurs ont procédé à une randomisation 1:1 avec une stratification en fonction de la provenance des patients (médical ou chirurgical) et du niveau d’indépendance selon l’échelle de KATZ (0-3 représentant les patients les moins indépendants et 4-6 les plus indépendants).

Les deux groupes de randomisation étaient :

1. Physiothérapie Standard (PS) : Les patients recevaient une séance quotidienne d’entraînement fonctionnel (basé sur une progression en fonction des capacités du patient à se maintenir et à se lever avec ou sans aide) du lundi au vendredi sans jamais excéder 30 minutes de physiothérapie active dans la journée.
2. Physiothérapie Intensive (PI) : Idem PS, associée à un protocole structuré d’exercices de renforcement musculaire. Le temps fixé était de 90 minutes de physiothérapie active par jour.

Une fois le séjour en réanimation terminé, tous les patients recevaient les soins courants en physiothérapie, ainsi qu’un livret pour les inciter à continuer les exercices à la sortie de l’hôpital.

A la sortie de réanimation les patients étaient immédiatement évalués en ouvert sur la mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF), la force de préhension, la force des quadriceps, l’indice de masse corporelle et l’index Modifié de Mobilité de Rivermead (RMI). Le RMI est un outil d’évaluation qui permet au thérapeute d’évaluer les troubles de mobilité post AVC (démarche, équilibre, transferts).

A la sortie de l’hôpital, puis à 3 mois et 6 mois lors de consultations planifiées, les patients effectuaient de nouveaux les mêmes tests, auxquels se rajoutaient deux questionnaires (SF-36 et l’EQ-5D) en aveugle par une infirmière de recherche clinique et un test de marche de 6 minutes en ouvert. Le critère de jugement principal était la composante physique du score SF36 à 6 mois.

Résultats essentiels

Cent cinquante patients ont été inclus dans le groupe « physiothérapie intensive » et 158 dans le groupe « physiothérapie standard ». Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour le critère de jugement principal : 37 ±12.2 pour le groupe intervention et 37 ±11.3 pour le groupe contrôle.

L’étude ne relevait pas de différence pour les critères de jugement secondaire.

Le nombre de patients perdus de vue (77) ou ayant retiré leur consentement (16) empêchait les investigateurs d’obtenir les 154 patients nécessaires à l’analyse du critère de jugement principal (116/154).

Les deux groupes étaient homogènes en termes de motif d’admission en réanimation.

Notons que les patients ont été randomisés aux alentours du 6^ème jour d’hospitalisation alors qu’ils avaient déjà reçu 4 jours de ventilation mécanique.

La première séance de réhabilitation active intervenait 3 (1-6) jours après la randomisation pour les 2 groupes de patients.

Dans le groupe intervention, les patients effectuaient 10 (4-19) sessions de réhabilitation précoce et les patients du groupe contrôle 6 (2-12) sessions, durant toute l’hospitalisation en réanimation.

Les patients recevaient de la réhabilitation 57% (37-77) des jours d’hospitalisation en réanimation pour le groupe intervention et 40% (17-54) pour le groupe contrôle. Dans ce calcul étaient pris en compte les jours fériés et les weekends, durant lesquels les patients ne recevaient pas de réhabilitation précoce.

Les jours où les patients recevaient de la réhabilitation précoce, les sessions duraient 23 (16-28) minutes par jour pour le groupe intervention et 13 (10-17) minutes par jour pour le groupe contrôle.

Pour le groupe contrôle 82% des durées journalières de réhabilitation précoce n’excédaient pas les 20 minutes.

Dans le groupe intervention seules 8% des durées journalières de réhabilitation dépassaient les 45 minutes.

En regardant de plus près le contenu des séances, il n’y avait pas de différence entre les groupes, sauf pour la marche, qui était pratiquée plus souvent dans le groupe intervention. Mais le travail assis au bord du lit était plus souvent réalisé dans le groupe contrôle.

Commentaires

Le nombre de patients n’ayant pu compléter le critère de jugement principal impacte les résultats de cette étude et leur portée.

En effet, malgré un protocole de mobilisation rigoureux, avec des objectifs de temps de mobilisation quotidien (30 minutes pour le groupe contrôle et 90 minutes pour le groupe intervention), les temps médians journalier de prise en charge n’excèdent pas 45 minutes dans 92% des cas. Il devient licite de se poser la question de la prise en charge réellement ‟intensive” car en réalité, le groupe intervention bénéficie de seulement 10 minutes supplémentaires par jour de réhabilitation précoce.

De plus, les auteurs évoquent la précocité de la réhabilitation. Les patients sont inclus dans l’étude au 6^ème jour d’hospitalisation et le réel protocole actif ne commence que 3 jours plus tard, soit 9 jours avant d’entamer une mobilisation active.

L’importance d’un protocole de sédation bien conduit semble à l’heure actuelle la meilleure solution pour qu’un patient puisse participer de manière active à la réhabilitation précoce en réanimation (2).

Cependant, la réalisation d’un protocole bien établit avec des guidelines claires, permet à tous les thérapeutes de pratiquer la même prise en charge.

Dans cette étude, le principal frein à des prises en charge longues est le ressenti des patients et surtout la sensation de fatigue.

Points forts

• Évaluation en aveugle du critère de jugement principal à 6 mois.
• Nombreux tests (préhension, TM6, EQ-5D, SF-36, MIF), les auteurs ont pensé à de nombreux aspects importants pour le patient de réanimation.
• Protocole de mobilisation bien établi.

Points faibles

• Les perdus de vue et les retraits de consentement.
• Le peu de différence entre le groupe intervention et le groupe contrôle concernant la durée et l’intensité de prise en charge.
• Le protocole de sédation peu détaillé.

Implications et conclusions

L’intensité de la réhabilitation précoce dans cet essai semble en deçà de celle appliquée en pratique courante en France, en Belgique et en Suisse.

Comme le souligne Parker (3), l’importance des soins courants en réhabilitation semble primordiale. Un protocole applicable à tous les patients, facilement réalisable par les thérapeutes en charge de la mobilisation, permet d’obtenir des bénéfices importants pour des patients en phase aiguë d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital.

Cependant, de nouvelles techniques de mobilisation précoce se développent. Comme le montre Médrinal et al. dans un essai en cross-over, le recours au pédalage électro-fonctionnel chez des patients sédatés est la seule technique passive qui permet de créer une réponse physiologique au niveau cardiaque et musculaire (4).

Conflit d'intérêts

Article commenté par Guillaume Fossat, service de Médecine Intensive Réanimation, CHR Orléans, France.

Guillaume Fossat déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.
Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions l’auteur (guillaume.fossat@chr-orleans.fr) ou à la CERC.

Liens utiles

1. Thomas K, Wright SE, Watson G, Baker C, Stafford V, Wade C, et al. Extra Physiotherapy in Critical Care (EPICC) Trial Protocol: a randomised controlled trial of intensive versus standard physical rehabilitation therapy in the critically ill. BMJ Open. 25 mai 2015;5(5):e008035‑e008035.
2. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. The Lancet. mai 2009;373(9678):1874‑82.
3. Parker A, Tehranchi KM, Needham DM. Critical care rehabilitation trials: the importance of ‘usual care’. Crit Care. 2013;17(5):183.
4. Medrinal C, Combret Y, Prieur G, Robledo Quesada A, Bonnevie T, Gravier FE, et al. Comparison of exercise intensity during four early rehabilitation techniques in sedated and ventilated patients in ICU: a randomised cross-over trial. Crit Care [Internet]. déc 2018 [cité 29 juin 2018];22(1). Disponible sur: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-2030-0

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