Sans Sellick, l’inhalation n’est pas en pic

Question évaluée

L’incidence d’inhalation pulmonaire est-elle majorée lorsque la pression cricoïdienne n’est pas réalisée lors d’une induction en séquence rapide en anesthésie ?

Type d’étude

Essai randomisé contrôlé multicentrique en double aveugle dit de non infériorité

Population étudiée

• Patients nécessitant tout type de chirurgie sous anesthésie générale
• Nécessitant une induction en séquence rapide
• Critères d’inclusion : > 18 ans ; estomac plein ou 1 facteur de risque d’inhalation (condition d’urgence ; IMC > 30 ; ATCD de chirurgie gastrique ; iléus ; post partum < 48h ; gastroparésie ; RGO ; hernie hiatale ; nausées vomissement pré-opératoire ; douleurs)
• Critères de non inclusion : refus de participation ; âge < 18 ans ; grossesse ; inclusion dans un autre essai randomisé ; pas de sécurité sociale ; contre-indication à la manœuvre de compression cricoïdienne ou à la succinylcholine ; pneumonie ou contusion pulmonaire ; anomalies des voies aériennes supérieures ; troubles de la conscience ; patients nécessitant au préalable une indication d’alternative à une laryngoscopie directe

Méthode

Etude expérimentale randomisée contrôlée en double aveugle dite de non infériorité ; qui s’est déroulée sur 36 mois dans 12 centres hospitaliers français (au final, seulement 10 ont participé).

Si les patients avaient une sonde nasogastrique, les équipes pouvaient la mettre en aspiration, en déclive ou la retirer. De même, l’utilisation d’anti-acides était libre.

Après une pré-oxygénation optimisée, l’induction était faite avec un hypnotique au choix (Propofol, Kétamine, Etomidate ou Thiopental) et de la succinylcholine (1mg.kg^-1). L’usage du Rocuronium était interdit. L’exposition était réalisée avec un laryngoscope McIntosh et une lame métallique.

Il était mesuré le délai d’intubation (durée entre insertion du laryngoscope et gonflement du ballonnet de la sonde d’intubation). La bonne position de la sonde était confirmée par la courbe de capnographie. L’usage de morphinique était laissé au libre choix de l’anesthésiste-réanimateur.

Intervention

Les patients étaient randomisés par ordinateur par bloc de 6 selon un ratio 1 : 1 soit dans le groupe Sellick, soit dans le groupe contrôle. La manœuvre de Sellick était réalisée par les trois premiers doigts de la main sur le cartilage cricoïde avec une pression équivalente de 30 Newton par un opérateur ayant reçu une formation validante au préalable. Dans le groupe contrôle, l’opérateur n’exerçait aucune pression. Pour respecter l’aveugle, la main de l’opérateur était masquée. Dans le cadre d’une difficulté d’intubation, l’opérateur exerçant, ou pas, la pression ne pouvait pas passer à la tête. Parmi les opérateurs juniors, seulement ceux ayant plus d’un an d’ancienneté (2 ans pour les élèves IADE) étaient autorisés à intuber les malades.

Objectif principal : incidence d’inhalation pulmonaire soit lors de la laryngoscopie directe au niveau de la glotte soit par aspiration trachéale juste après l’intubation oro-trachéale.

Objectifs secondaires : fréquence d’aspiration ; radiographie du thorax ; difficulté d’intubation (score de Cormack et Lehane) ; arrêt de la compression cricoïdienne ; fréquence de difficulté ou d’intubation impossible ; recours à une ventilation au masque ; désaturation (SpO2 < 92%) ; complication traumatique de la compression cricoïdienne ou de l’intubation trachéale ; SDRA ; mortalité à J28 et à la sortie d’hospitalisation ; admission en soins continus – réanimation (réa-USC) ; durée de séjour à l’hôpital et en réa-USC ; autre effet indésirable grave.

Statistiques

La procédure contrôle était considérée comme non inférieure à la pression cricoïdienne si l’incidence d’inhalation pulmonaire n’était pas 50% plus importante (risque relatif de 1.5). Une différence de moins de 50% était considérée cliniquement négligeable car l’inhalation est un évènement rare qui survient malgré la pression cricoïdienne.

Si la limite supérieure de l’intervalle de confiance était inférieure à 1.5, l’hypothèse de non infériorité était acceptée.

Résultats essentiels

3472 patients ont été recrutés (1735 dans le groupe Sellick et 1736 dans le groupe contrôle). Aucune violation majeure du protocole n’a été observée et peu de violations mineures. Les groupes de randomisations étaient comparables au préalable. Les patients venaient majoritairement de chirurgie digestive (61%) puis d’endoscopie (14%) et d’orthopédie (13%).

Concernant le critère de jugement principal, en intention de traiter (ITT), l’inhalation pulmonaire est survenue chez 10 patients (0.6%) dans le groupe Sellick et chez 9 patients (0.5%) dans le groupe contrôle (risque relatif 0.9 ; IC 95% 0.33 – 2.38). En analyse en ITT ou en per-protocole, la limite supérieure de l’intervalle de confiance en unilatéral (1.99 et 2.0 respectivement), excédait la marge de 1.5 de non infériorité, qui ne peut donc être retenue (p 0.14).

Nous ne notons aucune différence significative concernant les critères de jugements secondaires centrés sur le patient (mortalité, durée de séjour, incidence des pneumopathies). Néanmoins l’incidence d’intubation difficile était plus grande dans le groupe Sellick (4% vs 3%, P=0.05). En effet, le score de Cormack & Lehane et la durée d’intubation suggéraient une difficulté d’intubation augmentée. De même, la manœuvre de compression était plus fréquemment interrompue à la demande de l’opérateur dans le groupe Sellick.

Commentaires

La mise en œuvre d’une manœuvre de Sellick (1), historiquement non discutable (2), est de plus en plus débattue (3). Chez les patients considérés « estomac plein » en anesthésie pour chirurgie programmée (1/3) ou urgente (2/3), l’absence de réalisation d’une manœuvre de Sellick n’augmente pas l’incidence de l’inhalation pulmonaire sur la base des résultats de cette étude. Cependant, l’incidence s’avère faible dans cette série importante par rapport à l’étude de Martin et al (4), et limite ainsi la puissance et la preuve statistique de la non infériorité. La manœuvre de Sellick rendrait par ailleurs plus difficiles les conditions d’intubation.

L’extrapolation à d’autres conditions d’intubation (femmes enceintes ou patients de réanimation avec défaillance pulmonaire associée et recours à une Ventilation Non Invasive de préoxygénation notamment) ne peut s’appliquer et doit être évaluée par d’autres études chez ces patients.

Points forts

• Schéma d’étude
• Taille de l’effectif
• Procédure d’anesthésie standardisée
• Formation des opérateurs à la compression
• Monitorage de la décurarisation

Points faibles

• Essai réalisé seulement au bloc opératoire
• Définition de l’inhalation toujours difficile à définir (technique de référence ?, bleu de méthylène ?)
• Population très hétérogène en termes d’activité d’urgence ou programmée limitant l’extrapolation aux patients de réanimation (pas que des estomacs « réellement » pleins, place de l’échographie gastrique ?)
• Taux faible d’inhalation (0,55% versus les 2,8% attendus)

Implications et conclusions

Chez les patients considérés « estomac plein » en anesthésie pour chirurgie programmée ou urgente, la réalisation d’une manœuvre de Sellick pourrait ne plus être réalisée sur la base de ces résultats.

L’extrapolation aux patients de réanimation et à d’autres patients à estomac « réellement » plein doit être évaluée par d’autres études chez ces patients.

LIENS UTILES

1. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet. 1961;2(7199): 404-406.
2. Herman NL, Carter B, Van Decar TK. Cricoid pressure: teaching the recommended level. Anesth Analg. 1996;83(4):859-863.
3. Salem MR, Khorasani A, Zeidan A, Crystal GJ. Cricoid pressure controversies: narrative review. Anesthesiology. 2017;126(4):738-752.
4. Martin LD,Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. 3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications. Anesthesiology. 2011;114(1):42-48.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Benjamin Rieu et Sébastien Perbet, Réanimation médico-Chirurgicale, CHU de Clermont-Ferrand, France.

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cette REACTU.

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