Et si j’inhalais de l’acide tranéxamique pour arrêter de saigner ?

Question évaluée

Intérêt de l’acide tranéxamique (AT) par voie inhalée (en nébulisation) dans la prise en charge des hémoptysies non graves.

Type d’étude

Essai prospectif contrôlé randomisé contre placebo, en double aveugle, monocentrique.

Population étudiée

Patients majeurs présentant une hémoptysie de faible ou moyenne abondance (<200ml/24h), sans instabilité hémodynamique ou respiratoire, sans insuffisance rénale, hépatique, ou coagulopathie (INR > 2). Les patients déjà sous AT au moment de la randomisation, ou intolérants connus à l’AT étaient exclus.

Méthode

Les patients présentant une hémoptysie de faible ou moyenne abondance recevaient, après randomisation, cinq millilitres d’AT (500mg/5ml) ou de soluté salé 0.9% (groupe contrôle), par voie inhalée, à raison de 3 fois par jour, pendant une durée maximale de 5 jours.

Tout traitement par antiagrégant plaquettaire (AAP) ou anticoagulant était arrêté jusqu’à la résolution du saignement. L’adjonction de tout autre traitement était laissée à la libre appréciation des cliniciens.

Les données collectées comprenaient des données cliniques, radiologiques et biologiques. L’étiologie de l’hémoptysie était déterminée par le clinicien en charge du patient. L’abondance était calculée via des pots à recueil gradués.

Deux objectifs principaux étaient évalués: Le pourcentage de patients avec résolution complète de l’hémoptysie dans les 5 jours après randomisation, et la différence de volume d’hémoptysie quotidien entre les deux groupes.

Les objectifs secondaires comprenaient : le taux de recours à une endoscopie bronchique, artério-embolisation bronchique ou chirurgie thoracique d’hémostase dans les deux groupes, et la durée moyenne de séjour.

Les effets indésirables, secondaires aux traitements, étaient récoltés et les patients étaient suivis à 30 jours et à un an pour évaluer le taux de récidive et la mortalité.

Le nombre de sujets nécessaire était de 25 patients par groupe, calculé selon l’hypothèse d’une résolution de l’hémoptysie dans 90% des patients dans le groupe AT et 55% dans le groupe contrôle.

Résultats essentiels

Parmi 55 patients évalués en vue d’une inclusion, 47 patients ont été inclus (25 dans le groupe AT ; 22 dans le groupe contrôle). Les patients étaient comparables sur l’ensemble des données démographiques. Plus de la moitié des patients étaient sous anti-thrombotiques (AAP ou anticoagulants).

Concernant les objectifs principaux : dans le groupe AT, le taux de résolution complète de l’hémoptysie au 5^ème jour était de 96% contre 50% dans le groupe contrôle (P < 0.0005). De plus, le volume d’hémoptysie était significativement plus faible dans le groupe AT dès le 2^ème jour de traitement (P < 0.01).

Dans le groupe AT, la durée moyenne de séjour était plus courte (5,7 jours vs 7,8 jours, p = 0.046), tout comme le recours à une endoscopie bronchique (souple ou interventionnelle) ou à une artério-embolisation bronchique.

Il existait une différence significative entre les deux groupes en termes de retentissement à 30 jours sur un résultat combiné (récidive d’hémoptysie et mortalité) avec une diminution du risque dans le groupe AT (p = 0.04). En revanche, il n’y avait pas de différence de mortalité à un an entre les deux groupes.

Commentaires

Cette étude, comparant l’AT en nébulisation versus placebo dans la prise en charge des hémoptysies de faible et moyenne abondance, met en évidence un bénéfice de l’AT en termes de taux de résolution complète de l’hémoptysie avec une diminution plus rapide de l’abondance de l’hémoptysie. Aucun effet indésirable n’a été constaté dans les deux groupes ; la durée d’hospitalisation était plus courte dans le groupe AT ainsi qu’un moindre recours à un geste d’hémostase interventionnel.

L’étiologie de l’hémoptysie est homogène dans les deux groupes avec principalement des bronchectasies, infections respiratoires et cancers broncho-pulmonaires. Ces résultats sont concordants avec la littérature récente (1-3).

La moyenne d’âge était plus élevée dans cette étude que dans les récentes cohortes (1-3).

La durée moyenne de séjour dans le groupe placebo, de 7,8 jours, est comparable à la durée moyenne de séjour des patients hospitalisés pour une hémoptysie de faible à moyenne abondance (1).

Concernant l’évaluation de l’AT dans la prise en charge de l’hémoptysie, seuls deux essais contrôlés randomisés en ont évalué l’efficacité mais avec une utilisation systémique (orale (4) et intraveineuse (5)). Lorsqu’on poole les résultats de ces études, on observe une réduction significative du temps de saignement, sans impact sur la récidive.

La littérature concernant l’AT nébulisée pour la prise en charge de l’hémoptysie se limite à des case reports ou des séries de cas. Malgré la présence de biais importants dans ces publications, l’AT semblait être efficace.

Cette étude est la première étude contrôlée randomisée évaluant l’efficacité de l’AT par voie inhalée dans la prise en charge de l’hémoptysie.

Moins de patients avec bronchectasies sont décrits dans le tableau représentant les caractéristiques des patients (tableau 1) que dans celui détaillant la cause de l’hémoptysie (tableau 2) ce qui interpelle quant à la comparabilité des groupes.

Points forts

• Étude prospective, randomisée et contrôlée, contre placebo.
• L’étiologie de l’hémoptysie dans cette étude semble représentative de la population générale.
• Aucun effet indésirable déclaré.

Points faibles

• Cette étude ne prend pas en compte les hémoptysies de grande abondance.
• Effectif réduit ne permettant pas d’identifier si un sous-groupe de patient pourrait tirer un plus grand bénéfice de l’AT par voie inhalée (par exemple : les patients sous anti-thrombotiques).
• Manque de détail concernant les traitements associés (notamment la Terlipressine).
• Plus de patients avec bronchectasies dans le groupe AT (36% vs 27%).
• La proportion de patients sous traitement AAP et anticoagulant n’est pas la même entre les deux groupes, même si au total la proportion d’anti-thrombotiques est identique.

Implications et conclusions

• L’AT par voie inhalée semble efficace dans la prise en charge des hémoptysies de faible et moyenne abondance, avec pas ou peu d’effet indésirables.
• Ces résultats sont encourageants et nécessitent d’être confirmés par des études de plus grande importance.
• Des études futures pourraient évaluer l’AT par nébulisation en adjonction à d’autres traitements tels que la Terlipressine par exemple.

Conflit d'intérêts

Article commenté par le Dr Joffrey HAMAM, Réanimation médicale, CHRU de Besançon, France.

J. HAMAM déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.

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Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (jhamam@chu-besancon.fr) ou à la CERC.

Liens utiles

1. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital.
   Hirshberg B, Biran I, Glazer M, et al.
   Chest. 1997;112(2):440-444.
2. A prospective analysis of 184 hemoptysis cases: diagnostic impact of chest X-ray, computed tomography, bronchoscopy.
   Tsoumakidou M, Chrysofakis G, Tsiligianni I, et al.
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3. Haemoptysis in adults: a 5-year study using the French nationwide hospital administrative database.
   Abdulmalak C, Cottenet J, Beltramo G, et al.
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4. Tranexamic acid in patients with hemoptysis.
   Tscheikuna J, Chvaychoo B, Naruman C, et al.
   J Med Assoc Thai. 2002;85(4): 399-404.
5. Acido Tranexamico vs Placebo en Hemoptisis por TBC Pulmonar: Estudio Pilato Double Ciego
   Ruiz W.
   [PhD thesis]; 1994.

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