La VNI… jusqu’à bout de souffle !

Question évaluée

La dyspnée est une expérience fréquente et traumatisantes pour les patients hospitalisés en réanimation (1). Elle présente de nombreuses similitudes physiopathologiques avec la douleur. La présence d’une dyspnée a été principalement étudiée chez les patients en ventilation mécanique invasive et semble être associée, dans cette population, à un allongement de la durée de ventilation (2). Or, la prise en charge des patients hospitalisés en réanimation pour insuffisance respiratoire aiguë requiert de plus en plus l’utilisation de techniques dites « non-invasives » telles que la ventilation non invasive (VNI) ou l’oxygénothérapie à haut débit (3). Les auteurs se sont donc intéressés à la prévalence et l’impact pronostique de la dyspnée chez les patients recevant de la VNI pour une insuffisance respiratoire aiguë en réanimation.

Type d’étude

Étude ancillaire de l’étude OVNI : étude prospective observationnelle multicentrique, réalisée dans 54 services de réanimation français ou belges, visant à évaluer l’utilisation de la VNI en réanimation (4, 5).

Population étudiée

Patients hospitalisés pour une insuffisance respiratoire aiguë traitée par VNI en première intention sur une période de 2 mois entre novembre 2010 et avril 2011. L’insuffisance respiratoire aiguë était définie par la présence d’une polypnée supérieure à 30/min, une saturation inférieure à 90% en air ambiant ou la présence de signes cliniques de détresse respiratoire.

Les patients bénéficiant de VNI dans le cadre de soins de confort étaient exclus de cette étude ancillaire.

Méthodes

L’intensité de la dyspnée (définie par une échelle de Borg allant de 0 à 10 – absence de dyspnée jusqu’à dyspnée maximale), la fréquence respiratoire et les gaz du sang étaient recueillis avant et après une première séance de VNI. La cotation de l’intensité de la dyspnée permettait d’identifier 2 groupes de patients : un premier décrivant une dyspnée faible à modérée (score inférieur à 4), et un second décrivant une dyspnée moyenne à sévère (score égal ou supérieur à 4). L’utilisation concomitante d’antalgique et la présence de fuites autour du masque étaient aussi recueillies.

Le recours à la ventilation mécanique, la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital, la mortalité en réanimation, à l’hôpital, et à J90 étaient recueillis. Un échec de la VNI était défini par le recours à la ventilation mécanique ou le décès dans les 24h suivant l’arrêt de la VNI. Des questionnaires de qualité de vie, de recherche d’état de stress post-traumatique, d’anxiété et de dépression étaient réalisés à J90.

Résultats essentiels

Quatre cent vingt-six patients ont présenté les critères d’inclusion. Avant la première séance de VNI, le score médian de dyspnée était de 4 [3–5], puis diminuait significativement après la première séance à 3 [2–4] (p<0.001). Les patients présentant une dyspnée moyenne ou sévère après la première séance de VNI avaient également une anxiété significativement plus élevée.

Le taux d’échec de VNI était de 31%. Le score SOFA et l’importance de la dyspnée après la première séance de VNI étaient des facteurs indépendants d’échec, tandis que la présence d’une insuffisance respiratoire aiguë sur chronique était au contraire un facteur protecteur.

Après la première séance de VNI, les facteurs associés à une dyspnée moyenne ou sévère étaient le score SOFA, la fréquence respiratoire à l’admission, l’anxiété et la présence de fuites durant la séance. L’hypercapnie semblait avoir un rôle protecteur sur la dyspnée. De même, une dyspnée ≥ 4 était associée à une durée de séjour en réanimation et hospitalière plus élevée, et une mortalité à J90 plus importante. Enfin, le score SOFA et la présence d’une dyspnée après la séance de VNI étaient indépendamment associés à la mortalité en réanimation. Enfin, aucune association entre la dyspnée et la qualité de vie, l’anxiété, ou la dépression à J90 n’a été retrouvée.

Commentaires

Cette étude décrit la prévalence de la dyspnée, et son association avec l’anxiété et le pronostic des patients traités par VNI pour une insuffisance respiratoire aiguë. Plus de 50 % des patients présentaient une dyspnée modérée à sévère avant le début de la VNI. De façon surprenante, cette sensation anxiogène n’était que très modestement soulagée par la VNI, puisque celle-ci permettait uniquement de baisser d’un point l’intensité de la dyspnée après la première séance.

Si la prise en charge de la douleur fait partie du quotidien des soignants de réanimation, il n’en est pas de même de la dyspnée, qui semble être sous diagnostiquée et sous traitée (6). Pourtant, un élément simple tel que la réduction des fuites du masque du VNI permettrait de soulager cette sensation anxiogène (7). L’association entre une dyspnée persistante malgré la VNI et le pronostic est un élément nouveau qui renforce l’importance de sa détection et de sa prise en charge. En revanche, la dyspnée chez le patient en hypercapnie, fréquemment décrite par une sensation de « soif d’air », ne semblait pas être très présente dans cette étude. En effet, l’hypercapnie semblait même être un facteur protecteur de dyspnée après la première séance, probablement du fait des effets positifs et rapides de la VNI dans cette indication.

Points forts

• Première étude sur une large population, multicentrique de patients traités par VNI pour une insuffisance respiratoire aiguë.
• Estimation de la prévalence de la dyspnée dans cette population ainsi que son association avec l’anxiété.
• Souligne le rôle de la dyspnée comme un potentiel signal d’alarme de la gravité du patient.

Points faibles

• Seules les données à l’admission en réanimation et après la première séance de VNI sont disponibles.
• Pas de suivi de la dyspnée après plusieurs séances de VNI.
• Durée de la première séance de VNI probablement variable entre les patients inclus. Pas d’ajustement de la réduction de l’intensité de la dyspnée sur la durée de la séance de VNI.
• Étude exclusivement ciblée sur l’effet de la VNI sur la dyspnée. L’impact de l’oxygénothérapie à haut débit sur la dyspnée et la comparaison de ses effets avec la VNI semblent maintenant de nouvelles pistes à explorer.

Implications et conclusions

Cette étude met en relief 3 messages : 1) les patients hospitalisés pour une insuffisance respiratoire aiguë traités par VNI présentent une dyspnée importante, qui est source d’anxiété lorsqu’ elle persiste après la première séance de VNI ; 2) la dyspnée est un indice de gravité en réanimation puisqu’une dyspnée persistante après une séance de VNI est associée à une plus longue durée de séjour en réanimation et à l’hôpital, ainsi qu’à une augmentation de mortalité ; 3) au même titre que la douleur, la dyspnée en réanimation doit être désormais recherchée et doit s’intégrer dans un algorithme de prise en charge spécifique.

Conflit d'intérêts

Article commenté par le Dr Guillaume Franchineau et Dr Matthieu Schmidt (Service de Médecine Intensive Réanimation, Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris)

G. Franchineau et M. Schmidt déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt.
Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (matthieu.schmidt@aphp.fr ) ou à la CERC.

Liens utiles

1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Manning HL, Bourbeau J, et al. An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 15 févr 2012;185(4):435‑52.
2. Schmidt M, Demoule A, Polito A, Porchet R, Aboab J, Siami S, et al. Dyspnea in mechanically ventilated critically ill patients. Critical Care Medicine. sept 2011;39(9):2059‑65.
3. Frat J-P, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al. High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. New England Journal of Medicine. 4 juin 2015;372(23):2185‑96.
4. Azoulay É, Kouatchet A, Jaber S, Lambert J, Meziani F, Schmidt M, et al. Noninvasive mechanical ventilation in patients having declined tracheal intubation. Intensive Care Medicine. févr 2013;39(2):292‑301.
5. oVNI Study Group, REVA Network (Research Network in Mechanical Ventilation), Demoule A, Chevret S, Carlucci A, Kouatchet A, et al. Changing use of noninvasive ventilation in critically ill patients: trends over 15 years in francophone countries. Intensive Care Medicine. janv 2016;42(1):82‑92.
6. Başoğlu M. Effective management of breathlessness: a review of potential human rights issues. European Respiratory Journal. mai 2017;49(5):1602099.
7. Carteaux G, Lyazidi A, Cordoba-Izquierdo A, Vignaux L, Jolliet P, Thille AW, et al. Patient-Ventilator Asynchrony During Noninvasive Ventilation. Chest. août 2012;142(2):367‑76.

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
SD. BARBAR
F. BOISSIER
G. DECORMEILLE
N. HEMING
B. HERMANN
S. HRAIECH
G. JACQ
JF. LLIJTOS
L. OUANES-BESBES
G. PITON
L. POIROUX