Coronarographie après un arrêt cardiaque ? Le scanner au service de la coronaire !

Question évaluée : 

La visualisation de calcifications des artères coronaires (VCAC) au scanner permet-elle de diagnostiquer une sténose coronaire chez les patients ayant présenté un arrêt cardiaque (AC) sans syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant du segment ST (ST+), voire d’identifier la lésion coupable ?

Type d’étude : 

Étude rétrospective monocentrique française

Population étudiée : 

Patients admis entre le 01/01/2013 et le 31/03/2023 dans les suites d’un AC sans ST+, ayant bénéficié d’une coronarographie en phase aiguë et d’un scanner thoracique réalisé en routine dans l’année précédent ou suivant l’angiographie. Les patients ayant un antécédent connu de revascularisation coronaire (par angiographie ou pontage) étaient exclus.

Méthode : 

La coronarographie (seul le premier examen était considéré en cas d’examens répétés) permettait de dépister :

• une sténose coronaire définie comme significative lorsque > 70% de la lumière ;

• une sténose coupable/responsable de l’AC lorsque > 90% ou d’aspect thrombosé ;

• de répartir les patients en 5 sous-groupes : normal, athérosclérose non significative, atteinte significative monotronculaire, bitronculaire ou tritronculaire.

Lorsqu’elle était jugée nécessaire, la revascularisation coronaire pouvait être ad hoc (lorsque réalisée lors de la même procédure) ou retardée (si réalisée lors d’une autre coronarographie décalée de plusieurs jours ou semaines).

Pour chaque patient, le score VCAC était établi à partir des images obtenues sur les scanners thoraciques (réalisés sans synchronisation au cycle cardiaque), idéalement sur une séquence sans injection de produit de contraste. Le degré de calcification de chaque segment coronaire (tronc commun, interventriculaire antérieure, circonflexe, coronaire droite) était classé de 0 (pas de calcification) à 3 (calcifications sur plus de 2/3 de l’artère), soit un score VCAC total de 0 à 12 tel que précédemment validé dans d’autres populations [1]. Une période d’entrainement sur des scanners aléatoires a permis d’obtenir une bonne reproductibilité inter-opérateur. Pour chaque patient inclu, le score VCAC était calculé de façon indépendante par deux médecins différents, en aveugle du résultat de la coronarographie. 

Le critère de jugement principal était la précision du score VCAC pour prédire l’existence d’une sténose coronaire significative. Les critères de jugements secondaires comportaient la précision de ce score pour dépister la lésion coronaire coupable ou l’association à une éventuelle revascularisation ainsi qu’à son délai (ad hoc ou retardée). L’analyse statistique était classique, et incluait notamment des courbes ROC avec une analyse de l’aire sous la courbe (ASC) selon un test de Mann-Whitney. Le seuil permettant d’exclure une sténose coronaire et une revascularisation coronaire avec une valeur prédictive négative de 100% a également été recherché.

Résultats essentiels : 

Population :

• 113 patients sans ST+ et ayant un scanner disponible ont été inclus parmi les 232 pris en charge en salle de coronarographie après un AC au cours de la période d’étude.

• Il s’agissait principalement d’hommes (62%), d’âge médian 66 ans et ayant des comorbidités cardiovasculaires (42% d’hypertendus, 22% de diabétiques, 13% de fibrillation atriale, indice de masse corporelle médian à 27,7 kg/m²).

• Les patients ont été répartis en trois tertiles de score VCAC : = 0 (0 [0–0]), 1-3 (1 [1–2]) et ≥ 4 (6 [5–8]). Ceux ayant un score de calcification élevé (≥ 4) étaient significativement plus âgés et plus comorbides, et leur réanimation cardiopulmonaire comportait moins d’adrénaline et de circulation extra-corporelle. Le scanner thoracique était réalisé le même jour que la coronarographie chez 64% des patients, et durant le même séjour hospitalier dans 94% des cas.

• L’AC était extrahospitalier dans 68% des cas, sur de la fibrillation ventriculaire dans 59% des cas, et récupéré après des durées médianes de no-flow et low-flow de respectivement 1 et 23 minutes.

• Les caractéristiques ECG post-AC étaient similaires dans les 3 tertiles de VCAC, excepté les ≥ 4 qui étaient plus souvent en fibrillation atriale.

• Les caractéristiques biologiques et échocardiographiques ne variaient pas selon le tertile de VCAC. La FEVG était de 50% en médiane sur l’ensemble de la population.

• La coronarographie identifiait une sténose coronaire chez 37 (32,7%) des patients, dont 16 qui présentaient une lésion considérée comme responsable de l’AC.

• Une revascularisation a été effectuée ad hoc chez 14 (12,4%) patients, à chaque fois sur la lésion jugée coupable, et de façon retardée chez 7 (6,2%) autres.

Relation entre le score VCAC et la coronarographie :

• Le score VCAC augmentait de façon proportionnelle avec la sévérité de la maladie coronaire diagnostiquée en coronarographie.

• Le score VCAC médian était significativement plus élevée chez les patients ayant une lésion coupable identifié lors de la coronarographie comparativement à ceux sans lésion coupable (6 [5–9], N = 16, vs 1 [0–3], N=97, p<0,001).

• Le constat était le même en comparant les patients ayant une sténose identifiée lors de la coronarographie à ceux n’en ayant pas (6 [5–8], N = 37 vs 1 [0–2], N=76, p<0,001)

• Le score VCAC était associé au fait d’avoir pratiqué une revascularisation ad hoc ou non, et au fait d’avoir une revascularisation (ad hoc ou retardée) ou non.

Valeur prédictive du score VCAC :

• Les performances du score sont excellentes pour dépister une sténose significative (seuil optimal ≥ 4) ou une lésion coupable (≥ 5), ou pour prédire une revascularisation ad hoc (≥ 5) ou une revascularisation ad hoc ou retardée (≥ 5), les AUC associées étant respectivement de 0,953 [0,904-1,000], 0,903 [0,847-0,958], 0,886 [0,823–0,948], 0,921 [0,872–0,970] (p<0,001 pour chaque)

• Les performances étaient similaires dans les différents sous-groupes étudiés (rythme initial en fibrillation ventriculaire ou asystolie, statut diabétique ou non, délai de réalisation du scanner)

• Le seuil de score VCAC optimal pour éliminer une lésion coupable ou une sténose significative avec une valeur prédictive négative de 100% était respectivement <4 et <3. 

Commentaires : 

Au décours immédiat d’un AC réanimé, la réalisation immédiate (à l’arrivée à l’hôpital) d’une coronarographie n’est désormais recommandée qu’en cas de syndrome coronarien aigu ST+ [2]. Ces recommandations s’appuient sur de larges essais randomisés qui n’ont pas démontré l’intérêt d’une stratégie invasive urgente chez les patients non ST + [3–6]. Chez ces derniers, les modalités d’identification du petit nombre de patients qui pourraient peut-être bénéficier d’une stratégie de revascularisation coronaire précoce reste débattue. Chez ces patients non ST+, nous manquons à ce jour de marqueurs nous permettant de distinguer ceux qui nécessiteraient une revascularisation précoce et ceux chez qui à l’inverse cette stratégie invasive pourrait être délétère (transfert en réanimation retardé, iatrogénie liée à l’examen). 

Dans cette étude, les auteurs montrent que le score VCAC pourrait être un marqueur robuste de coronaropathie avancée (sténose significative ou lésion responsable de l’AC), qui pourrait en permettre un dépistage chez les patients réanimés avec succès d’un AC sans ST+. En effet, ce score ne nécessite pas de séquence d’acquisition spécifique et peut ainsi être effectué, avec une bonne reproductibilité inter-opérateur (sous réserve d’une phase de formation), a posteriori à partir de n’importe quel scanner thoracique. Ainsi, dans cette population de patients où un scanner est fréquemment réalisé à visée étiologique [7] et en l’absence de cause extra cardiaque identifiée, les auteurs proposent qu’un score ≥ 4 doive faire envisager la réalisation d’une coronarographie immédiate. Il s’agit néanmoins de données rétrospectives, qui doivent être confirmées en prospectif et dans d’autres centres.

Points forts : 

• Bonne validité externe (population étudiée similaire à celle de nombreuses autres études sur l’AC)

• Bien que le choix du délai du scanner par rapport à la coronarographie soit discutable (et bien discuté par les auteurs), 94% des scanners sont réalisés au cours de la même hospitalisation permettant une bonne généralisation des résultats

• Méthode de calcul du score VCAC simple et rapide, reproductible après une courte formation

Points faibles : 

• Étude rétrospective et monocentrique

• Biais de sélection puisque n’ont pas été inclus les patients ayant une coronaropathie ou un ST+ (qui auraient pu servir de contrôle positif), ou ceux n’ayant qu’un scanner sans coronarographie (qui auraient pu servir de contrôle négatif)

• Le score est établi par deux médecins différents, mais finalement seuls les résultats du premier médecin sont rapportés et utilisés pour les comparaisons statistiques (la lecture par le second médecin faisant uniquement l’objet d’un comparatif fourni dans les données supplémentaires).

Implications et conclusions : 

En l’absence de ST+ après un AC, le score de calcification coronaire VCAC, calculé à partir d’un scanner thoracique standard, pourrait être efficace pour dépister les patients nécessitant une revascularisation coronaire (et son délai). Son implémentation dans la stratégie actuelle de prise en charge de ces patients sera sans doute à considérer si les données rapportées par les auteurs se confirment en prospectif et multicentrique.

Références cités dans les commentaires : 

1. Shemesh J, Henschke CI, Shaham D, Yip R, Farooqi AO, Cham MD, McCauley DI, Chen M, Smith JP, Libby DM, Pasmantier MW, Yankelevitz DF, (2010) Ordinal scoring of coronary artery calcifications on low-dose CT scans of the chest is predictive of death from cardiovascular disease. Radiology 257: 541–548
2. Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, Cariou A, Cronberg T, Friberg H, Genbrugge C, Haywood K, Lilja G, Moulaert VRM, Nikolaou N, Mariero Olasveengen T, Skrifvars MB, Taccone F, Soar J, (2021) European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2021: Post-resuscitation care. Resuscitation 161: 220–269
3. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, Jewbali LSD, Dubois EA, Meuwissen M, Rijpstra TA, Bosker HA, Blans MJ, Bleeker GB, Baak R, Vlachojannis GJ, Eikemans BJW, van der Harst P, van der Horst ICC, Voskuil M, van der Heijden JJ, Beishuizen A, Stoel M, Camaro C, van der Hoeven H, Henriques JP, Vlaar APJ, Vink MA, van den Bogaard B, Heestermans TACM, de Ruijter W, Delnoij TSR, Crijns HJGM, Jessurun GAJ, Oemrawsingh PV, Gosselink MTM, Plomp K, Magro M, Elbers PWG, van de Ven PM, Oudemans-van Straaten HM, van Royen N, (2019) Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 380: 1397–1407
4. Kern KB, Radsel P, Jentzer JC, Seder DB, Lee KS, Lotun K, Janardhanan R, Stub D, Hsu C-H, Noc M, (2020) Randomized Pilot Clinical Trial of Early Coronary Angiography Versus No Early Coronary Angiography After Cardiac Arrest Without ST-Segment Elevation: The PEARL Study. Circulation 142: 2002–2012
5. Desch S, Freund A, Akin I, Behnes M, Preusch MR, Zelniker TA, Skurk C, Landmesser U, Graf T, Eitel I, Fuernau G, Haake H, Nordbeck P, Hammer F, Felix SB, Hassager C, Engstrøm T, Fichtlscherer S, Ledwoch J, Lenk K, Joner M, Steiner S, Liebetrau C, Voigt I, Zeymer U, Brand M, Schmitz R, Horstkotte J, Jacobshagen C, Pöss J, Abdel-Wahab M, Lurz P, Jobs A, de Waha-Thiele S, Olbrich D, Sandig F, König IR, Brett S, Vens M, Klinge K, Thiele H, (2021) Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med NEJMoa2101909
6. Hauw-Berlemont C, Lamhaut L, Diehl J-L, Andreotti C, Varenne O, Leroux P, Lascarrou J-B, Guerin P, Loeb T, Roupie E, Daubin C, Beygui F, Boissier F, Marjanovic N, Christiaens L, Vilfaillot A, Glippa S, Prat JD, Chatellier G, Cariou A, Spaulding C, EMERGE Investigators, Spaulding C, Diehl J-L, Lamhaut L, Andreotti C, Cariou A, Varenne O, Deye N, Sideris G, Loeb T, Hauguel M, Richard O, Legriel S, Georges J-L, Nace L, Levy B, Popovic B, Debaty G, Schwebel C, Vanzetto G, Durand M, Jardel B, Tamion F, Durand E, Leroux P, Lascarrou J-B, Guerin P, Hamdan D, Asfar P, Prunier F, Prieur C, Delplancq H, Meziani F, Ohlmann P, Carcaille M, Delmas C, Elbaz M, Simon B, Marque S, Goube P, Marjanovic N, Boissier F, Christiaens L, Courcoux H, Gacouin A, Leurent G, Laribi S, Dequin P-F, Angoulvant D, Roupie E, Du Cheyron D, Beygui F, Gonzalez D, Motreff P, Aubry A, El Mahmoud R, Constantin J-M, Hauw-Berlemont C, Chatellier G, Villefaillot A, Glippa S, Sekour Y, Boudif S, De Oliveira-Bruyère C, Bouffier A, Soueidi E, Gernet M, Rogier O, Nizard M, Grine A, Berrah M, Charles-Nelson A, Vu K, Chouiki H, Bousry D, Ciriza I, Calvet M, Djadi-Prat J, Katsahian S, Vilfaillot A, (2022) Emergency vs Delayed Coronary Angiogram in Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Results of the Randomized, Multicentric EMERGE Trial. JAMA Cardiol 7: 700
7. Chelly J, Mongardon N, Dumas F, Varenne O, Spaulding C, Vignaux O, Carli P, Charpentier J, Pène F, Chiche J-D, Mira J-P, Cariou A, (2012) Benefit of an early and systematic imaging procedure after cardiac arrest: insights from the PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest) registry. Resuscitation 83: 1444–1450

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Antoine BOIS (CCU-AH) et Alain CARIOU (PU-PH) Service de Médecine Intensive - Réanimation, hôpital Cochin, A.P.-H.P. Centre - Université Paris Cité, Paris, France

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Voir les déclarations de conflits d'intérêt (titre cliquable): Antoine Bois et Alain Cariou

Envoyez vos commentaires/réactions à la CERC.

CERC

G. LABRO (Secrétaire)
S. BOURCIER
A. BRUYNEEL
A.CAILLET
C. DUPUIS
N. FAGE
JP. FRAT
G. FOSSAT
A. GAILLET
S. GENDREAU
S. GOURSAUD
N. HIMER
O. LESIEUR
A. ROUZÉ
M. THY