Communication inter-ventriculaire en post-infarctus : pas de vie sans chirurgie

Question évaluée :

Evaluation des facteurs de risques de mortalité en réanimation chez les patients admis en choc cardiogénique post-infarctus compliqué d’une communication inter-ventriculaire (CIV), et notamment de l’impact du délai de réalisation de la chirurgie de fermeture de la CIV. 

Type d’étude :

Etude rétrospective analysant les dossiers médicaux via un formulaire standardisé de collecte des données de patients admis dans dix réanimations françaises entre Juin 2008 et Mars 2022. 

Population étudiée :

Patients adultes admis en réanimation pour choc cardiogénique causé par un infarctus du myocarde compliqué d’une CIV.

Définition classique du choc cardiogénique : hypotension artérielle ou bas débit cardiaque nécessitant des vasopresseurs ou des inotropes avec des signes de surcharge ventriculaire gauche ou d’hypoperfusion d’organes. 

Diagnostic de la CIV à l’échographie transthoracique. 

Méthode :

Analyse descriptive globale de la cohorte, puis selon la mise en place d’une ECMO-VA et du timing de fermeture de la CIV (avec > 7 jours comme seuil pour définir une fermeture tardive versus précoce) et division de la cohorte en 3 sous-groupes : absence de fermeture, fermeture précoce, fermeture tardive. 

Analyse multivariée pour identification des facteurs de risque indépendamment associés à la mortalité. 

Les données manquantes ont été imputées (imputation multiple). 

Résultats essentiels :

138 patients ont été inclus dans l’analyse dont 46% de femmes, avec un âge médian de 70 ans et un délai d’admission en réanimation de 2 jours après la douleur thoracique. Tous les patients étaient en choc cardiogénique avec une fraction d’éjection du ventricule gauche de 42%, un score de SOFA médian de 7 et une mortalité en réanimation de 61%. 

Quatre-vingt-treize patients (67%) ont pu bénéficier d’une fermeture chirurgicale de la CIV dont 60 patients (44%) avec un délai précoce. Tous les patients (n=43) n’ayant pas pu bénéficier d’une fermeture chirurgicale de la CIV sont décédés et l’absence de fermeture était significativement associée avec la probabilité de décès (p<0.001 pour les deux comparaisons). En revanche, en analyse univariée, il n’existait pas de différence significative sur la mortalité en réanimation entre les groupes avec une stratégie chirurgicale précoce ou tardive (45% vs 27%, p=0.093). 

116 patients (84%) ont nécessité une assistance circulatoire dont 99 par ballon de contre-pulsion intra-aortique et 43 par ECMO-VA. La mortalité ne différait pas entre les groupes avec ou sans ECMO-VA (55% vs 33%, p=0.08). Cependant, parmi les 43 patients sous ECMO, la fermeture chirurgicale de la CIV a été réalisée pour 29 d’entre eux et le délai chirurgical précoce était associé significativement à une augmentation de la mortalité (67% vs 27%, p=0.039). 

En analyse multivariée sur l’ensemble de la cohorte, les facteurs de risque indépendamment associés à la mortalité en réanimation étaient l’âge (aOR=1.1, 95%CI [1.02–1.12], p=0.004), le score SOFA (aOR=1.2, 95%CI [1.07.-1.37], p=0.003) et le support par ECMO-VA (aOR=2.9, 95%CI [1.2–7.7], p=0.02). Chez les patients ayant eu une fermeture chirurgicale de la CIV (n=93), le délai tardif de fermeture était indépendamment associé à une diminution de la mortalité (aOR=0.9, 95%CI [0.79–0.96], p=0.003).

Commentaires :

La CIV compliquant un infarctus du myocarde est un évènement rare, avec une prévalence d’environ 0.2% suivant un infarctus, mais grave puisque la mortalité toute cause est de 60% (1). Cette série contemporaine ayant inclus uniquement des patients en choc cardiogénique retrouve également une mortalité importante et comparable, à 61%.

L’absence de chirurgie de fermeture est associée ici à 100% de mortalité. Ce résultat confirme celui de l’analyse ancillaire chez les patients présentant une CIV en post-infarctus de l’étude GUSTO retrouvant 94% de mortalité en cas d’absence de traitement chirurgical (2). 

Les facteurs de risque indépendamment associés à la survie étaient l’âge, le SOFA et la mise en place d’une ECMO-VA. Les deux premiers sont des facteurs de risque classiquement associés à la mortalité dans cette entité (3, 4). Deux cohortes rétrospectives de faibles effectifs ayant inclus seulement des patients en choc cardiogéniques ne retrouvaient pas cette association significative entre mortalité et implantation de l’ECMO en pré-opératoire (5, 6). Cette étude ne permet pas de préciser la place de l’ECMO-VA dans cette indication du fait d’un biais de sélection car ceux-ci présentaient une sévérité clinique plus importante. 

Dans cette étude, le délai de fermeture tardif (> 7 jours) de la CIV était indépendamment associé à une meilleure survie en réanimation chez les patients ayant pu bénéficier de la chirurgie. Les différentes cohortes existant sur le sujet retrouvent un bénéfice à réaliser la chirurgie de façon tardive afin de laisser le temps au tissu de cicatriser et de stabiliser sur le plan systémique le patient (4,7) ; A l’inverse, dans une autre étude, le délai précoce de fermeture était associé à une meilleure survie chez les patients présentant un choc cardiogénique (8). Cette étude rétrospective comme l’ensemble de la littérature disponible sur le sujet ne permet pas de conclure sur le délai optimal de réparation chirurgicale devant la présence de biais de sélection importants inhérents au design rétrospectif.

Points forts :

• Cohorte homogène avec un nombre de patients important au regard de la fréquence de cette pathologie. 

• Analyse statistique bien menée répondant au maximum des questions posées avec les données existantes. 

• Nombreuses données disponibles sur les patients inclus. 

Points faibles :

• Critères d’instauration et du choix d’assistance circulatoire non détaillés avec potentiellement une forte variabilité entre les centres. 

• Inclusion sur une longue période avec des modifications des pratiques de prise en charge médicale sur cette période.

• Biais de temps d’immortalité pour la fermeture chirurgicale rendant difficile l’extrapolation des résultats.  

• Biais de sélection chez les patients ayant nécessité un support par ECMO-VA. 

Implications et conclusions :

Cette étude montre la gravité majeure de la survenue d’une CIV en post-infarctus chez des patients présentant un choc cardiogénique et retrouve une association très forte entre l’absence de prise en charge chirurgicale et le décès du patient. Elle ne permet pas de conclure sur le rôle pronostique de l’ECMO-VA en préopératoire ou sur le délai idéal de réalisation de la chirurgie de fermeture de la CIV mais incite à la conduite d’essais contrôlés randomisés pour répondre à ces questions. 

Références citées dans les commentaires :

1. Schlotter F, Huber K, Hassager C, Halvorsen S, Vranckx P, Pöss J, Krychtiuk K, Lorusso R, Bonaros N, Calvert PA, Montorfano M, Thiele H. Ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction: diagnosis and management. A Clinical Consensus Statement of the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC) of the ESC, the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC and the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. Eur Heart J. 2024 Jul 21;45(28):2478-2492. doi: 10.1093/eurheartj/ehae363. PMID: 38888906.

2. Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, Pieper KS, Morris DC, Kleiman NS, Vahanian A, Califf RM, Topol EJ. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) Trial Investigators. Circulation. 2000 Jan 4-11;101(1):27-32. doi: 10.1161/01.cir.101.1.27. PMID: 10618300.

3. Sakaguchi G, Miyata H, Motomura N, Ueki C, Fukuchi E, Yamamoto H, Takamoto S, Marui A. Surgical Repair of Post-Infarction Ventricular Septal Defect　- Findings From a Japanese National Database. Circ J. 2019 Oct 25;83(11):2229-2235. doi: 10.1253/circj.CJ-19-0593. Epub 2019 Sep 11. PMID: 31511450.

4. Arnaoutakis GJ, Zhao Y, George TJ, Sciortino CM, McCarthy PM, Conte JV. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg. 2012 Aug;94(2):436-43; discussion 443-4. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.04.020. Epub 2012 May 23. PMID: 22626761; PMCID: PMC3608099.

5. Vondran M, Wehbe MS, Etz C, Ghazy T, Rastan AJ, Borger MA, Schroeter T. Mechanical circulatory support for early surgical repair of postinfarction ventricular septal defect with cardiogenic shock. Artif Organs. 2021 Mar;45(3):244-253. doi: 10.1111/aor.13808. Epub 2020 Oct 27. PMID: 32857884.

6. Ariza-Solé A, Sánchez-Salado JC, Sbraga F, Ortiz D, González-Costello J, Blasco-Lucas A, Alegre O, Toral D, Lorente V, Santafosta E, Toscano J, Izquierdo A, Miralles A, Cequier Á. The role of perioperative cardiorespiratory support in post infarction ventricular septal rupture-related cardiogenic shock. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 Mar;9(2):128-137. doi: 10.1177/2048872618817485. Epub 2018 Dec 10. PMID: 30525871.

7. Sakaguchi G, Miyata H, Motomura N, Ueki C, Fukuchi E, Yamamoto H, Takamoto S, Marui A. Surgical Repair of Post-Infarction Ventricular Septal Defect　- Findings From a Japanese National Database. Circ J. 2019 Oct 25;83(11):2229-2235. doi: 10.1253/circj.CJ-19-0593. Epub 2019 Sep 11. PMID: 31511450.

8. Jaswaney R, Arora S, Khwaja T, Shah N, Osman MN, Abu-Omar Y, Shishehbor MH. Timing of Repair in Postinfarction Ventricular Septal Defect. Am J Cardiol. 2022 Jul 15;175:44-51. doi: 10.1016/j.amjcard.2022.04.017. Epub 2022 May 18. PMID: 35597625.

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Commenté par Antoine Borouchaki et Adrien Bouglé, CHU La Pitié-Salpêtrière, France.

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