Domaines traités :
Insuffisance rénale aiguë chez le patient cirrhotique
Sociétés impliquées :
International Club of Ascites
Méthodologie employée :
Cet avis d’experts est une mise à jour de la dernière recommandation de 1996 dont la dernière réactualisation datait de 2007 (1,2). Cet avis d’experts a pour objectif de définir l’insuffisance rénale dans le cadre du patient cirrhotique en prenant en compte les nouvelles définitions de l’insuffisance rénale aiguë établies par les définitions RIFLE et AKIN.
La méthodologie utilisée par les experts pour la revue de la littérature n’est à aucun moment spécifiée dans le texte de cet avis.
Points essentiels :
Le document comporte 3 parties. La première propose une nouvelle définition de l’insuffisance rénale aiguë en cas de cirrhose. La deuxième partie propose un algorithme de prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë chez le patient cirrhotique. Enfin, la troisième partie propose une définition actualisée du syndrome hépato-rénal.
Définition de l’insuffisance rénale aiguë :
Point essentiel par rapport aux définitions RIFLE et AKIN : la diurèse n’est pas prise en compte par les experts pour définir l’insuffisance rénale aiguë.
L’insuffisance rénale est établie s’il existe une augmentation de la créatininémie de plus de 26,5 µmol/L en 48 heures ou une augmentation de la créatininémie de plus de 50% en 7 jours par rapport à la valeur de base.
En l’absence de dosage de la créatinine les 3 mois précédents pour définir la valeur de base, le dosage obtenu à l’admission peut être utilisé pour estimer la valeur seuil.
Classification de l’insuffisance rénale aiguë : les experts retiennent 3 stades.
Stade 1 : augmentation de la créatinine par rapport à la valeur de base de plus de 26,5 µmol/L ou élévation par un facteur 1,5 à 2.
Stade 2 : élévation de la créatinine par rapport à la valeur de base par un facteur 2 à 3.
Stade 3 : élévation par un facteur supérieur à 3 ou créatininémie > 353,6 µmol/L avec une élévation de plus de 26,5 µmol/L ou nécessité de recourir à une technique d’épuration extra-rénale (EER).
Évolution de l’insuffisance rénale aiguë : l’insuffisance rénale progresse en cas d’évolution vers un stade plus élevé ou de recours à une EER. L’insuffisance rénale régresse si celle-ci évolue vers un stade moins élevé.
Réponse au traitement initié :
Pas de réponse : pas de régression de l’IRA.
Réponse partielle : diminution de la créatininémie de plus 26,5 µmol/L.
Réponse complète : obtention d’une créatininémie proche de la valeur de base (à 26,5 µmol/L près).
Prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë :
Les experts proposent un algorithme de prise en charge de l’insuffisance rénale chez le patient cirrhotique. Cette prise en charge dépend du stade de l’insuffisance rénale aiguë et de son évolution en fonction des traitements entrepris.
De façon synthétique, les points suivants peuvent être retenus.
Prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë de stade 1 : arrêt de tous les traitements potentiellement néphrotoxiques, diminution ou arrêt du traitement par diurétiques, expansion volumique en cas d’hypovolémie suspectée, recherche et traitement de toute infection bactérienne potentielle.
En cas d’aggravation de la fonction rénale, la prise en charge devient identique à celle réalisée en cas d‘insuffisance rénale aiguë de stade 2 ou 3.
Prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë de stade 2 ou 3 : celle-ci est comparable à la prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë de stade 1. On note que dans cette situation, on doit arrêter tout traitement diurétique et néphrotoxique. Une expansion volumique avec de l’albumine pendant 48 heures peut être réalisée (1 g/kg). Enfin, une recherche de critères en faveur d’un syndrome hépato-rénal doit être effectuée.
En cas de syndrome hépato-rénal, un traitement par vasoconstricteur associé à une perfusion d’albumine doit être entrepris.
Définition du syndrome hépato-rénal :
Le syndrome hépato-rénal doit être évoqué chez un patient ayant une cirrhose compliquée d’une ascite. L’anamnèse ne doit pas identifier de cause néphrotoxique (AINS, aminoside, produits de contraste iodés…). Il n’y a pas de tableau de choc au moment où le diagnostic de syndrome hépato-rénal est évoqué. Le patient doit présenter les critères d’insuffisance rénale aiguë retenus par les experts. L’arrêt de tout traitement diurétique depuis plus de 48 heures et la réalisation d’une expansion volumique par albumine ne permettent pas d’améliorer la fonction rénale.
Enfin, il n’y a pas de signe en faveur d’une atteinte rénale organique ou obstructive : absence de protéinurie (> 500mg/j), absence d’hématurie microscopique, échographie rénale normale.
Commentaires :
Cet avis d’experts permet de définir l’insuffisance rénale aiguë et le syndrome hépato-rénal chez le patient cirrhotique en prenant en compte les nouvelles définitions RIFLE et AKIN. Néanmoins, ce travail ne précise à aucun moment la méthodologie utilisée par les experts pour élaborer ces recommandations. Malgré cette limite, ce travail a pour mérite de proposer une définition actualisée de l’insuffisance rénale aiguë chez le patient cirrhotique et de fournir un algorithme de prise en charge.
Articles
Angeli P, Ginès P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015 ; 62(4):968–74
Conflit d'intérêts
Commenté par le Dr Max GUILLOT
(max.guillot@me.com)
Liens utiles
1. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology. 1996 ; 164–76.
2. Salerno F, Gerbes A, Ginès P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007 ; 56(9):1310–8.
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