Dis-moi ton histoire de réanimation et je te dirai ton devenir à 5 ans.

Question évaluée :

Quels sont les facteurs influençant la mortalité et le déclin fonctionnel à 5 ans chez des patients vivants 6 mois après la sortie de réanimation ?

Type d’étude :

Etude observationnelle sur registre menée en Allemagne.

Population étudiée :

Personnes âgées de 60 à 99 ans, membres d'un organisme d'assurance maladie obligatoire en Allemagne admis ou non en réanimation.

Méthode :

L'évaluation des déficits fonctionnels a été réalisée dans le cadre d'un programme national d'évaluation de l'éligibilité aux soins de longue durée. Les trajectoires ont été obtenues par modélisation multi-états.

Résultats essentiels :

Les données de 3 261 169 personnes âgées, dont 40 441 ayant survécu au moins 6 mois après un séjour de réanimation ont été analysées et comparées à la population générale non admise en réanimation. 

La surmortalité à 5 ans a atteint un pic chez les survivants en bonne santé, âgés de 60 à 79 ans, qui présentaient également un risque plus élevé de déclin fonctionnel par rapport aux témoins dans la population générale. L'âge avancé était un facteur atténuant, les différences disparaissant chez les nonagénaires. Les femmes présentaient un risque plus élevé que les hommes de passer d'une absence de déficit fonctionnel à des déficits légers à modérés.

Chez les adultes âgés de 60 à 89 ans, l'impact du passage en réanimation est encore détectable 5 ans après.

Les interventions visant à améliorer les résultats fonctionnels à long terme pourraient être plus efficaces chez les personnes âgées de 60 à 79 ans.

Commentaires :

Pour de nombreux patients âgés ayant survécu à un séjour en réanimation, la maladie grave marque le début d'un parcours prolongé caractérisé par une surmortalité, un déclin fonctionnel, une perte d'autonomie et des besoins persistants en matière de soins de santé et d'aide sociale. Ces conséquences peuvent se prolonger pendant des années et s'étendre bien au-delà de l'épisode hospitalier aigu. Du point de vue du système de santé et de la société, cette évolution soulève une question fondamentale : quelle est la valeur à long terme générée par la survie après un séjour de réanimation chez les personnes âgées ?

Les conséquences sociétales à long terme de la survie après un séjour de réanimation, notamment celles liées à la déficience fonctionnelle, au recours aux soins de longue durée et à la qualité de vie, restent mal quantifiées. Cela représente une lacune importante pour les cliniciens, les décideurs politiques et les planificateurs des systèmes de santé chargés d'allouer des ressources limitées dans des sociétés vieillissantes.

Très peu d’études ont regardés le pronostic à long terme après un séjour de réanimation chez les patients âgés. 

Une revue systématique a analysé toutes les études publiées depuis 2000 et montré un pronostic extrêmement variable selon le type d’étude et de recrutement des services de réanimation. Les déterminants de la mortalité précoce étaient la sévérité initiale (IGS, SOFA) alors que la mortalité tardive était en rapport avec l’état de base du patient [1].

Chez des patients admis pour un sepsis, l’état de base conditionnait le déclin cognitif et fonctionnel à distance (ADL, IADL) avec une non-récupération de l’état de base après huit ans [2]. 

Ceci souligne que la résilience dépend des caractéristiques gériatriques (fragilité, comorbidités, déclin fonctionnel, dénutrition, troubles cognitifs).

Dans l’étude ICE-CUB2, le critère de jugement était à 6 mois. Il n’y avait pas de bénéfice d’une politique volontariste d’admission en réanimation tant sur le plan de la survie que de l’autonomie et de la qualité de vie. Dans les deux bras, environ 2/3 des patients avaient perdu 1 point d’ADL à 6 mois [3]. 

L’âge ne dit pas tout. Les variables gériatriques pèsent plus que l’âge sur la mortalité à 1 et, 3 et 6 mois [4,5]. Ceci souligne l’absolue nécessité d’utiliser des outils gériatriques. L’échelle de fragilité clinique (CSF : Clinical Frailty Scale) répond au cahier des charges. Il prédit la mortalité, il est facile à utiliser (très peu de données manquantes dans les études VIP), reproductible [6], validé en français [7].

L’originalité du travail de l’équipe de Jung est d’identifier des patients relativement jeune (60 à 79 ans), avec un état de base relativement préservé pour lesquels les conséquences à long terme d’un séjour en réanimation pourraient être modifiables par une optimisation du parcours intra réanimation et après la sortie. 

Reste le difficile problème des décisions d’admission et en cours de séjour de la décision de limiter les supports d’organe. On peut tenter de phénotyper les malades en intégrant des variables gériatriques et la gravité initiale permettant d’estimer le risque de décès à 1 mois [8]. Dans tous les cas, il faut considérer l’ensemble de la trajectoire en intégrant le parcours après la sortie de la réanimation, et après la sortie de l’hôpital [9].

Il faut appliquer les recommandations communes élaborées avec les collègues urgentistes et gériatres afin de tenter de réduire l’hétérogénéité des pratiques et d’éviter des sur- ou sous-utilisation des services de réanimation pour les patients âgés [10]. Il faut bien sur intégrer les choix et valeurs du patient dans la décision [11].

Points forts :

Large cohorte de patients

Etude comparative avec des patients non admis en réanimation

Recul de 5 ans

Evaluation de l’état fonctionnel à distance de la réanimation

Points faibles :

Etude menée en Allemagne avec une offre de soins critiques très élevée par rapport à la France.

Pas d’information sur les décisions de limitation ou arrêt thérapeutique (LAT) pendant le séjour

Pas d’évaluation gériatrique détaillée

Implications et conclusions :

Identification d’une population de « jeune vieux » (60-79 ans) avec un état de base relativement conservé pour laquelle les conséquences à 5 ans d’une admission en réanimation sont les plus importantes suggérant que des programmes ciblés d’optimisation du parcours et du suivi devrait cibler cette population.

Références citées dans les commentaires :

1. Vallet H, Schwarz GL, Flaatten H, de Lange DW, Guidet B, Dechartres A Mortality of older patients admitted to an intensive care unit a systematic review.. Crit Care Med 2021;49:324-334
2. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis. JAMA. 2010 Oct 27;304(16):1787-94.
3. Guidet B, Leblanc G, Simon T, et al. JAMA 2017, 318: 1450-9.E ffect of systematic intensive care unit triage on long-term mortality among critically ill elderly patients in France: a randomized clinical trial.
4. Vallet H, Guidet B, Boumendil A, De Lange DW, Leaver S, Szczeklik W, Jung C, Sviri S, Beil M, Flaatten H. The impact of age-related syndromes on ICU process and outcomes in very old patients. Ann Intensive Care. 2023 Aug 4;13(1):68.

5. Guidet B, Dylan W de Lange, Boumendil A, et al. for the VIP2 study group. The contribution of frailty, cognition, activity of daily life and comorbidities on outcome in acutely admitted patients over 80 years in European ICUs: The VIP2 study. Intensive Care Med 2020; 46:57-69

6. Flaatten H, Guidet B et al. Reliability of the Clinical Frailty Scale, a prospective study within VIP-2 study. Ann Intensive Care 2021 Feb 3;11(1):22

7. Abraham PS, Courvoisier DS, Annweiler C, et al. Validation of the Clinical Frailty Score (CFS) in French language. BMC Geriatr 2019, 19 (1): 322. 

8. Mousai O, Tafoureau L, Yovell T, et al. The role of clinical phenotypes in decisions to limit life-sustaining treatment for very old patients in the ICU. Ann Intensive Care. 2023 May 10;13(1):40.
9. Guidet B, Vallet H, Flaatten H, et al. The trajectory of very old critically ill patients. Intensive Care Med. 2024, Feb;50(2):181-194
10. Beil M, Alberto L, Bourne RS, et al. ESICM consensus-based recommendations for the management of very old patients in intensive care. Intensive Care Med. 2025 Feb;51(2):287-301
11. Beil, M., Benoit, D, Guidet, B. Understanding patient preferences: a crucial component of caring for older adults with critical conditions.  Intensive Care Med 2025 Aug;51(8):1530-1532

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Bertrand Guidet, Médecine Intensive réanimation, Hôpital Saint Antoine, Sorbonne Université, France. 

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