Faut-il anticoaguler curativement et précocement l’ischémie mésentérique aigue en réa ? Oui si elle est occlusive, non si NOMI !

Question évaluée : 

L’administration d’une anticoagulation curative précoce dans les 48h chez les patients admis en réanimation pour ischémie mésentérique aiguë est-elle associée à un meilleur pronostic ? Le groupe comparatif regroupe l’absence d’anticoagulation, une anticoagulation prophylactique, ou une anticoagulation curative tardive après 48h.

Type d’étude : 

Combinaison d’une cohorte rétrospective monocentrique (Patients hospitalisés de 2009 à 2024 dans le service de réanimation médico-chirurgicale du CHU de Montpellier) et d’une cohorte prospective internationale (cohorte AMESI, patients inclus entre Juin 2022 et Avril 2023 dans 32 sites internationaux, restriction de l’analyse de la cohorte aux seuls patients admis en réanimation).

Population étudiée : 

Inclusion de tous les patients adultes, hospitalisés en secteur de réanimation, avec le diagnostic d’ischémie mésentérique aiguë, quel que soit le mécanisme sous-jacent. L’analyse était réalisée selon deux groupes de patient définis par l’administration d’une anticoagulation curative précoce dans les 48hr ou non. La décision d’anticoaguler curativement précocement ou non était laissée à la discrétion des cliniciens.

Méthode : 

Dans un premier temps, analyse descriptive des deux cohortes afin d’identifier des différences entre elles. Les auteurs ont décidé de fusionner les deux cohortes du fait de faibles différences entres elles. Réalisation d’une analyse univariée puis d’une analyse multivariée par modèle de Cox pour étudier le lien entre l’anticoagulation curative précoce (dans les 48hr) et la survie à J-30. Des analyses secondaires ont été réalisées pour étudier le lien entre anticoagulation curative précoce et les variables suivantes : la survenue d’évènement hémorragiques et la nécessité de transfuser les patients, la survie à J-90. Enfin des analyses du lien entre anticoagulation curative précoce et survie à J-30 ont été réalisées par sous-groupe de mécanisme de l’IMA (occlusive artérielle ; occlusive veineuse ; non-occlusive, ou NOMI en anglais pour non-occlusive mesenteric ischemia). 

Résultats essentiels : 

370 patients admis en réanimation avec IMA confirmée, issus des deux cohortes, ont été analysés dans une cohorte unique. Parmi eux, 183 ont reçu un traitement anticoagulant curatif précoce, et 187 n’en ont pas reçu. La survie à J-30 était supérieure chez les patients ayant reçu un traitement anticoagulant curatif précoce comparativement aux autres patients (53.5% vs 41.7%, p = 0.01). Les patients du groupe anticoagulation curative précoce étaient différents de ceux de l’autre groupe sur différents critères : les premiers avaient plus souvent un antécédent de fibrillation auriculaire, une répartition différente des mécanismes sous-jacents (plus d’IMA occlusives veineuse et artérielle, moins de NOMI), un score de SOFA plus faible, un taux de lactate plus faible au diagnostic, un moindre recours aux vasopresseurs et à l’EER. Il n’y avait pas de différente sur l’âge, le sexe, le score de Charlson entre les deux groupes. L’analyse à J-90 montrait la persistance d’une survie plus élevée dans le groupe anticoagulation curative précoce comparativement à l’autre groupe. Il n’existait pas de différence significative pour les évènements hémorragiques (21.4% vs 17.9%, NS) ni pour la nécessité de transfusion post-évènement hémorragique. En analyse multivariée, les variables associées à la mortalité à J-30 étaient l’âge, la ventilation mécanique, les vasopresseurs débutés après le diagnostic d’IMA, une lactatémie supérieure à 2 ou à 4.5 mmol/L (Hazard Ratio > 1), alors que les facteurs protecteurs étaient l’anticoagulation curative précoce et l’intervention de revascularisation et/ou de résection intestinale (HR < 1). L’analyse de sensitivité, selon le mécanisme de l’IMA, confirmait le lien entre anticoagulation curative précoce et survie à J-30 dans le sous-groupe d’IMA occlusive artérielle en analyse multivariée (HR 0.55 [0.35-0.87]). Le nombre trop faible de patients avec IMA occlusive veineuse ne permettait de réaliser d’analyse. En revanche, l’anticoagulation curative précoce n’était pas associée à la survie à J-30 chez les patients présentant une NOMI en analyse univariée, ni en analyse multivariée (HR 0.77 [0.36-1.67]).

Commentaires : 

Les pratiques habituelles, non spécifiques des patients admis en réanimation, sont d’anticoaguler curativement les patients avec IMA occlusive veineuse, pour limiter l’extension proximale ou distale du thrombus (par exemple de la veine mésentérique vers le tronc porte), et dans l’IMA occlusive artérielle emboligène ou thrombotique. En revanche, les NOMI sont rarement anticoagulées curativement puisque les vaisseaux sont perméables, le problème étant un flux trop lent ou une pression trop basse dans les vaisseaux mésentériques.

L’étude de Lakbar et al commentée ici est la seule disponible s’intéressant au lien entre anticoagulation curative précoce et survie chez les patients admis en réanimation avec le diagnostic d’IMA. Cette étude suggère que globalement, l’anticoagulation curative précoce est associée à une moindre mortalité. Cependant, tous les mécanismes physiopathologiques d’IMA sont mélangés dans l’analyse statistique principale, ce qui en limite l’interprétation. En effet, le pronostic de l’IMA occlusive veineuse est bien meilleur que celui de l’IMA occlusive artérielle, qui est lui-même meilleur que le pronostic du NOMI². De plus, les deux groupes étudiés ici selon l’anticoagulation curative étaient très différents, avec environ 80% d’IMA occlusive (veineuse ou artérielle) dans le groupe anticoagulation curative précoce, et de 32 à 49% d’IMA non-occlusive (si l’on considère que certaines IMA classées « micellaneous » étaient peut-être des NOMI, par exemple en cas de syndrome compartimental abdominal) dans le groupe sans anti-coagulant curatif. 

Points forts : 

Première étude analysant le lien entre anticoagulation curative précoce et survie chez les patients admis en réanimation avec le diagnostic confirmé d’IMA. Nombre élevé de sujets analysés. Une partie des patients est issue d’une cohorte prospective multicentrique internationale. 

Points faibles : 

Tous les mécanismes physiopathologiques sont mélangés dans l’analyse alors qu’il s’agit de pathologies foncièrement différentes : sur le terrain, sur la présentation, sur l’imagerie, sur le pronostic ^2–4. Il est fondamental que l’IMA soit analysée par mécanisme sous-jacent, au minimum en trois groupes : IMA occlusive veineuse, IMA occlusive artérielle (on peut encore distinguer embolie et thrombose artérielle) et IMA non occlusive. Le mécanisme physiopathologique aurait probablement dû être rentré comme variable dans le modèle multivarié, puisque dans l’étude AMESI, le pronostic était foncièrement différent selon le type de mécanisme (mortalité hospitalière de 14%, 49% et 73% pour l’IMA occlusive veineuse, occlusive artérielle, et NOMI respectivement)². La définition de l’exposition (anticoagulation curative dans les 48 heures) expose potentiellement à un biais d’immortalité temporelle, les patients décédant précocement avant instauration du traitement étant classés dans le groupe non exposé. L’association observée pourrait en partie refléter un biais d’indication, les cliniciens étant plus enclins à anticoaguler les patients présentant une IMA occlusive, un terrain emboligène et une sévérité initiale moindre.

Implications et conclusions : 

L’analyse de sensibilité, la plus intéressante à mon sens, confirme qu’il faut anticoaguler curativement les patients présentant une IMA occlusive artérielle car cela améliore leur survie. Le manque de puissance ne permet pas de conclure sur l’IMA occlusive veineuse. Cependant, on ne peut que recommander de continuer à anticoaguler ces patients pour éviter l’extension du thrombus veineux et l’évolution vers un cavernome portal ou l’aggravation de l’infarcissement intestinal. En revanche, comme le suggèrent les pratiques actuelles, il ne faut probablement pas anticoaguler curativement les NOMI car cela ne change pas leur pronostic.

Lorsqu’elle est réalisée, l’anticoagulation curative dans les 48hr semble associée à un risque acceptable d’évènement hémorragique, non différent entre les deux groupes dans cette étude. 

Parmi les autres facteurs pronostiques étudiés, cette étude confirme l’importance de la revascularisation et/ou de la résection de l’intestin nécrotique. En particulier, il est fondamental d’identifier précocement la nécrose transmurale qui relève d’une prise en charge chirurgicale^3,4.

Références cités dans les commentaires :

1.         Lakbar I, Delamarre L, Tamme K, et al. Anticoagulation management and outcomes in critically ill patients with acute mesenteric ischemia: an international study. Intensive Care Med. 2025;51(6):1087-1097. doi:10.1007/s00134-025-07980-4

2.         Reintam Blaser A, Mändul M, Björck M, et al. Incidence, diagnosis, management and outcome of acute mesenteric ischaemia: a prospective, multicentre observational study (AMESI Study). Crit Care Lond Engl. 2024;28(1):32. doi:10.1186/s13054-024-04807-4

3.         Nuzzo A, Maggiori L, Ronot M, et al. Predictive Factors of Intestinal Necrosis in Acute Mesenteric Ischemia: Prospective Study from an Intestinal Stroke Center. Am J Gastroenterol. Published online March 7, 2017. doi:10.1038/ajg.2017.38

4.         Calame P, Winiszewski H, Doussot A, et al. Evaluating the Risk of Irreversible Intestinal Necrosis Among Critically Ill Patients With Nonocclusive Mesenteric Ischemia. Am J Gastroenterol. 2021;116(7):1506-1513. doi:10.14309/ajg.0000000000001274

 CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Gaël PITON, Réanimation médicale, CHU de Besançon Franche Comté, France.

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