KETAMINE versus ETOMIDATE : pas d’hypnotique idéal ?

Question évaluée : 

Comparer l’effet de la KETAMINE et de l’ETOMIDATE lors d’une intubation en urgence sur la mortalité intra-hospitalière à 28 jours des patients aux urgences et en soins critiques.

Type d’étude :

Etude randomisée multicentrique (14 sites) aux Etats-Unis, en ouvert.

Population étudiée :

Patients adultes nécessitant une intubation en urgence avec induction anesthésique. 

Méthode :

Les patients éligibles étaient inclus dans le groupe KETAMINE (GK) ou ETOMIDATE (GE) selon une randomisation (1 :1) par blocs de permutation, stratifiée sur le site. 

Dans le GK, les patients recevaient une dose entre 1 et 2 mg/Kg. Dans le GE, la dose variait entre 0,2 et 0,3 mg/Kg. 

Des nomogrammes proposant des doses selon le poids et la posologie souhaitée étaient disponibles pour les deux médicaments. 

Les cliniciens avaient le choix de débuter des vasopresseurs avant ou après l’induction s’ils le souhaitaient, de réaliser la sédation-analgésie de leur choix après l’intubation, d’administrer un curare, des remplissages vasculaires, ou une corticothérapie. 

Après la randomisation, patients, cliniciens et évaluateurs n’étaient pas en aveugle du groupe. 

Critère de jugement principal : 

Mortalité intrahospitalière toutes causes à 28 jours.

Critères de jugement secondaires : 

Collapsus cardiovasculaire à l’induction défini par une pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 65 mmHg, l’administration ou l’augmentation des doses de vasopresseurs ou un arrêt cardiocirculatoire, dans les deux minutes suivant l’induction. 

Analyses exploratoires pré-spécifiées : 

• Dans les deux minutes suivant l’induction : 

• PAS la plus basse

• PAS la plus basse inférieure à 80 mmHg

• PAS la plus haute supérieure à 180 mmHg

• Saturation en oxygène la plus basse

• Saturation en oxygène la plus basse inférieure à 80%

• Dans les 28 jours suivant l’induction : 

• Nombre de jours sans ventilation mécanique

• Nombre de jours sans support vasopresseur

• Nombre de jours hors des soins critiques

Critères de sécurité : 

• PAS à 24 heures 

• Réception de support vasopresseur à 24 heures 

Résultats essentiels :

Inclusion de 2365 patients dans 14 centres de soins critiques aux Etats-Unis d’avril 2022 à août 2025 (1176 GK, 1189 GE).

Les caractéristiques des patients étaient homogènes, avec un âge médian de 60 ans, et une proportion de femmes d’environ 42%. 

Les pathologies comprenaient dans 57% une détresse respiratoire aigüe ; dans 45,8% (GK) ou dans 47,5% (GE) un sepsis ou un choc septique. 

Dans l’heure précédant l’inclusion, la PAS la plus basse médiane était de 115 mmHg (GK) et de 114 mmHg (GE). Le pourcentage de patients ayant reçu des vasopresseurs dans l’heure précédant l’inclusion était de 20,9% (GK) et de 23% (GE).

1167 des 1176 patients du GK ont bien reçu de la KETAMINE, 1184 des 1189 patients du GE ont bien reçu de l’ETOMIDATE. 

La dose médiane de KETAMINE était de 1,6 mg/Kg de poids réel, celle d’ETOMIDATE de 0,28 mg/Kg.

2% des patients de chaque groupe ont reçu du PROPOFOL, des benzodiazépines ou des opioïdes pendant l’induction. 

99,7% des patients de chaque groupe ont reçu un curare. 

Critère de jugement principal : 

La mortalité toutes causes à 28 jours était de 28,1% dans le GK et de 29,1% dans le GE, soit une différence de risque de –0,8% [-4,5 ; 2,9] P : 0,65, non statistiquement significative. 

Critères de jugement secondaires : 

Le risque de collapsus cardiovasculaire était significativement supérieur dans le GK (22,1%) par rapport au GE (17,1%), soit une différence de risque de 5,1% [1,9 ; 8,3 %]. 

Cette différence semble être principalement expliquée par la sous-composante « réception ou augmentation des doses de vasopresseurs ». 

Chez les patients en sepsis ou choc septique, le risque de collapsus était significativement supérieur dans le GK (30,6%) par rapport au GE (20,9%), différence de risque de 9,7% [4,6 ; 14,9].

Critères exploratoires : 

La PAS la plus basse médiane à l’induction était significativement inférieure dans le GK, 112 mmHg, par rapport au GE, 118 mmHg, différence médiane -6 [-9 ; -1]. 

Il y avait une PAS la plus basse à l’induction inférieure à 80 mmHg chez 14,4% du GK, significativement plus que dans le GE, 10,6%, avec une différence de risque de 3,8% [1,1 ; 6,5]. 

Le temps médian entre induction et intubation était significativement supérieur dans le GK (112 secondes), par rapport au GE (103 secondes, différence médiane de 9 [5 ; 14]). 

Le nombre médian de jours sans ventilation mécanique, sans support vasopresseur et hors des soins critiques à 28 jours étaient similaires dans les deux groupes. 

A 24 heures, on n’observait pas de différence significative des patients recevant des vasopresseurs, 38,9% du GK et 42.3% du GE, différence de risque de -3,4% [-7,5 ; 0,7].

Commentaires :

Il n’existe actuellement pas de recommandation en faveur de l’ETOMIDATE ou de la KETAMINE lors de l’induction en séquence rapide en réanimation ou aux urgences.

La principale limite de l’ETOMIDATE est l’induction d’une insuffisance surrénalienne aigue qui a été largement décrite ¹. Cependant, l’association entre cette insuffisance surrénalienne et la mortalité est incertaine². 

Une méta-analyse³ de 2012 suggérait un bénéfice particulier de la KETAMINE chez les patients en sepsis ou choc septique. 

Dans l’étude présentée ici et dans une étude parue en 2022⁴, une proportion importante de patients étaient en sepsis ou choc septique, sans que ce bénéfice n’y soit retrouvé à J28. 

En 2025, une méta-analyse⁵ évaluant la sécurité et l’efficacité de la KETAMINE et de l’ETOMIDATE ne retrouvait pas de différence de mortalité. 

Il y était également décrit la survenue d’un collapsus hémodynamique plus fréquent avec la KETAMINE, mais une moins grande nécessité d’utilisation de vasopresseur en continu. 

L’essai clinique randomisé multicentrique présenté ici semble en faveur des mêmes résultats. 

Néanmoins, ces résultats doivent être considérés avec précaution. Une large étude suggérait une sur-mortalité lorsque l’ETOMIDATE était administré plutôt que la KETAMINE, même après ajustement sur la gravité du patient⁶. L’étude de 2022⁴, mentionnée précédemment, était également en faveur d’une sur-mortalité dans le groupe ETOMIDATE à J7, mais pas à J28.

Il semblerait que la KETAMINE induise une plus grande instabilité à l’induction et l’ETOMIDATE dans les jours suivants, sans qu’il n’y ait de différence en pratique sur la mortalité à moyen terme, probablement grâce à une maitrise de la gestion hémodynamique par les cliniciens. 

Points forts :

Il s’agit d’une étude randomisée multicentrique avec un nombre important de patients. Les caractéristiques des patients semblent similaires aux caractéristiques de soins critiques en France. L’adhérence au protocole est importante. 

Points faibles :

Les patients de traumatologie ont été exclus. L’essai n’est pas réalisé en aveugle. 

Ils ne décrivent pas l’utilisation de corticoïdes, alors qu’elle était autorisée à la discrétion du clinicien, et l’insuffisance surrénalienne. Il aurait été intéressant d’évaluer ces deux éléments car l’insuffisance surrénalienne, pouvant expliquer une instabilité hémodynamique dans les jours suivants l’induction, est le principal argument anti-ETOMIDATE¹. 

L’évaluation des critères hémodynamiques était réalisée dans les deux minutes suivant l’intubation, temps très court ne permettant probablement pas d’appréhender les complications hémodynamiques liées à l’intubation. En effet, une durée de 30 minutes après intubation a également été décrite et serait plus adaptée^7-10. 

Il semblerait également que les doses de KETAMINE et d’ETOMIDATE aient été calculées sur le poids réel du patient, ce qui pourrait amener à un surdosage en KETAMINE chez certains patients, et donc des effets indésirables hémodynamiques plus importants.

Implications et conclusions :

Il semblerait que l’utilisation préférentielle de la KETAMINE ne peut se justifier par une meilleure stabilité hémodynamique pendant l’induction. 

Il convient d’individualiser son choix selon les risques hémodynamiques du patient et sa stratégie de gestion hémodynamique. 

Références citées dans les commentaires :

1. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Jabre P, Combres X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B et al. The Lancet. 2009. 

2. Effects of etomidate on complications related to intubation and on mortality in septic shock patients treated with hydrocortisone: a propensity score analysis. Jung B, Clavieras N, Nougaret S, Molinari N, Cisse M, Carr J, Chanques G, Asehnoune K, Jaber S. Critical Care. 2012.

3. Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-analysis. Chan, Chee Man ; Mitchell, Anthony L. ; Shorr, Andrew F. Critical Care Medicine, Volume 40, November 2012, p 2945-2953

4. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Matchett, G., Gasanova, I., Riccio, C.A. et al. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med, Volume 48 78–91. 2022.

5. Ketamine Versus Etomidate for Rapid Sequence Intubation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Greer, Alisha ; Hewitt, Mark ; Khazaneh, Parsa T. ; Ergan, Begum ; Burry, Lisa PharmD, ; Semler, Matthew W; Rochwerg, Bram MD ; Sharif, Sameer. Critical Care Medicine, Volume 53, February 2025, p e374-e383. 

6. Evaluation of Etomidate Use and Association with Mortality Compared with Ketamine among Critically Ill Patients. Wunsch H, Bosch N, Law A, Vail A, Hua M, Shen B, Lindenauer P, Juurlink D, Walkey A, Gershengorn H. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2024

7. Clinical practice and risk factors for immediate complications of endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Jaber S, Amraoui J, Lefrant J-Y, Arich C, Cohendy R, Landreau L, Calvet Y, Capdevila X, Mahamat A, Eledjam J-J. Critical Care Medicine. 2006. 

8. Tracheal intubation in critically ill adults with a physiologically difficult airway. An international Delphi study. Karamchandani K, Nasa P, Jarzebowski M, Brewster DJ, De Jong A, Bauer PR, Berkow L, Brown CA 3rd, Cabrini L, Casey J, Cook T, Divatia JV, Duggan LV, Ellard L, Ergan B, Jonsson Fagerlund M, Gatward J, Greif R, Higgs A, Jaber S, Janz D, Joffe AM, Jung B, Kovacs G, Kwizera A, Laffey JG, Lascarrou JB, Law JA, Marshall S, McGrath BA, Mosier JM, Perin D, Roca O, Rollé A, Russotto V, Sakles JC, Shrestha GS, Smischney NJ, Sorbello M, Tung A, Jabaley CS, Myatra SN; Society of Critical Care Anesthesiologists (SOCCA) Physiologically Difficult Airway Task Force. Intensive Care Med. 2024 Oct;50(10):1563-1579.

9. How to improve intubation in the intensive care unit. Update on knowledge and devices. De Jong A, Myatra SN, Roca O, Jaber S. How Intensive Care Med. 2022 Oct;48(10):1287-1298. 

10. Effect of the use of an endotracheal tube and stylet versus an endotracheal tube alone on first-attempt intubation success: a multicentre, randomised clinical trial in 999 patients. Jaber S, Rollé A, Godet T, Terzi N, Riu B, Asfar P, Bourenne J, Ramin S, Lemiale V, Quenot JP, Guitton C, Prudhomme E, Quemeneur C, Blondonnet R, Biais M, Muller L, Ouattara A, Ferrandiere M, Saint-Léger P, Rimmelé T, Pottecher J, Chanques G, Belafia F, Chauveton C, Huguet H, Asehnoune K, Futier E, Azoulay E, Molinari N, De Jong A; STYLETO trial group. Intensive Care Med. 2021 Jun;47(6):653-664.