Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critical ill patients

Domaine traité

Diagnostic et traitement du CIRCI des patients adultes et pédiatriques, à l’exclusion de la néonatalogie.

Sociétés impliquées

Society of Critical Care Medicine et European Society of Intensive Care Medicine

Méthodologie employée

Actualisation des recommandations de la Task Force de 2008, enrichies des études publiées de 2008 à mai 2017 analysées selon la méthodologie GRADE. Mise à jour motivée par la nécessité de clarifier les tests utiles au diagnostic de CIRCI ainsi que les indications –non indications- de la corticothérapie.
Rappel de la définition du CIRCI : concept élaboré en 2008 pour décrire l’insuffisance surrénale des patients de réanimation résultant de la dysfonction de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien en réaction à l’inflammation systémique. Le CIRCI est associé à une augmentation des taux circulants des marqueurs biologiques de l’inflammation et de la coagulation, augmentation de la durée de séjour en réanimation et de la mortalité.

Principales recommandations

Recommandations fortes

Aucune recommandation forte

Recommandations modérées

a) Sepsis
Contre l’utilisation de corticoïdes chez les patients présentant un sepsis sans choc associé.

b) SDRA
En faveur de l’utilisation de corticoïdes (méthylprednisolone ) dans l’ARDS < 14jours, modéré à sévère (PaO2/FiO2 < 200). Dose de 1 mg/kg/j dans l’ARDS précoce < 7jours et dose de 2 mg/kg/j dans l’ARDS > 6 jours. Décroissance progressive du traitement.

c) Pneumopathie communautaire
En faveur de l’utilisation de corticoïdes chez les patients hospitalisés pour pneumopathie communautaire : < 400mg d’HSHC ou équivalent pour 5 à 7 jours.

d) Post opératoire de chirurgie cardiaque
En faveur de l’utilisation de corticoïdes.

Recommandations faibles

a) Diagnostic
Préférer le dosage cortisol total versus cortisol libre pour le diagnostic de CIRCI
(très faible qualité de preuve).
Préférer le dosage cortisol total versus cortisol salivaire pour le diagnostic de CIRCI (très faible qualité de preuve).
Si réalisation d’un test au synacthène, préférer la dose de 250 µg versus 1 µg d’ACTH (faible qualité de preuve).
Préférer l’utilisation du test au synacthène plutôt que la réponse hémodynamique après stimulation par 50 à 300 mg d’hydrocortisone
(très faible qualité de preuve).
Pas d’indication au dosage de l’ACTH pour le diagnostic de CIRCI
(faible qualité de preuve).

b) Traitement

1. Choc septique
   Suggèrent l’utilisation de corticoïdes chez les patients en choc septique non répondeurs au remplissage associé à des doses modérées à élevées de catécholamines.
   Dans l’hypothèse d’utilisation des corticoïdes dans le choc septique, préférer une faible dose (< 400mg HSHC) pour une longue période (> 3jours à pleine dose).
2. Arrêt cardiaque
   En faveur de l’utilisation de corticoïdes (HSHC ou methylprednisolone).
3. Méningite bactérienne
   En faveur de l’utilisation de corticoïdes dans la méningite bactérienne.
4. Traumatisé sévère
   Pas d’utilisation de corticoïdes.
5. Grippe
   Contre l’utilisation de corticoïdes.

Pas de consensus

Pas de recommandation pour le diagnostic de CIRCI sur l’utilisation du delta de cortisol (variation du cortisol à T60 < 9µg/dl après stimulation par 250µg d’ACTH aussi appelé test au synACTHène) versus dosage du cortisol plasmatique < 10µg/dl.
A noter :
-La Surviving Sepsis campaign de 2016 suggère de ne pas réaliser de test au synacthène chez les patients en choc septique qui doivent être traités par hydrocortisone.
La société d’Endocrinologie confirme la supériorité du test de stimulation par 250 µg d’ACTH dans le diagnostic d’insuffisance surrénalienne, avec un pic de cortisol < 18 µg/dl à 30 ou 60 min.

Limites

Les recommandations ne prennent pas en compte les 2 dernières études parues dans le NEJM en Mars 2018 :
ADRENAL, NEJM Mars 2018: de Mars 2013 à Avril 2017 :
L’hydrocortisone en perfusion continue versus placebo ne modifie pas la mortalité à 90 jours de 3800 patients en choc septique sous ventilation mécanique, score APACHE à 23, mortalités respectives de 27.9 et 28.8% sans différence significative (odds ratio, 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.82 to 1.10; P = 0.50).
APPROCCHS, NEJM Mars 2018 : de Sept 2008 à Juin 2015 :
L’association hydrocortisone et fludrocortisone versus placebo diminue la mortalité à 90 jours de 1241 patients en choc septique avec SAPS II à 56 +/- 19 et Sofa score à 12+/- 3, mortalités respectives de 43.0 et 49.1% et risque relatif de décès de 0.88 (95% confidence interval, 0.78 to 0.99.

COMMISSION DES RÉFÉRENTIELS ET DE L'ÉVALUATION (CRE)

Henri FAURE (Secrétaire)
Naïke BIGÉ
Laetitia BODET-CONTENTIN
Rémi BRUYERE
Charles CERF
Julien DUVIVIER
Sandrine JEAN
Erwan L’HER
Eric MARIOTTE
Virginie MAXIME
Chirine MOSSADEGH
Claire PICHEREAU
Elie ZOGHEIB