La NAVA ne fait gagner que du temps

Question évaluée

La NAVA «Neurally adjusted ventilatory assist» comparée à la ventilation protectrice conventionnelle diminue-t-elle la durée de ventilation mécanique et la mortalité chez les patients souffrant d’insuffisance respiratoire aiguë ?

Type d’étude

Étude randomisée, contrôlée, ouverte, multicentrique (14 centres en Espagne, 1 en Chine).

Population étudiée

310 patients (155 par groupes) ont été inclus. Les patients devaient être ventilés pour détresse respiratoire aigüe depuis moins de 5 jours et avoir besoin d’une ventilation mécanique pour une durée estimée ≥ à 72 h avec ventilation spontanée.

Méthode

Les patients étaient randomisés entre deux stratégies : ventilation protectrice conventionnelle (volume courant 4 – 8 ml/kg du poids idéal théorique) ou NAVA.

Les pressions de plateau étaient maintenues < à 30 cmH₂0.

Le niveau de NAVA était ajusté quotidiennement à 50% de l'activité électrique du diaphragme. Le titrage de la NAVA était effectué en conjonction avec l'abandon progressif des agents sédatifs.

Le critère de jugement principal était le nombre de jours sans ventilation (VFD) à 28 jours.

Le critère de jugement secondaire était la mortalité hospitalière toutes causes confondues.

Toutes les analyses ont été effectuées en intention de traiter.

Résultats essentiels

Entre mars 2014 et octobre 2019, 306 patients ont été inclus ; 153 patients dans chaque groupe.

Aucun patient n’a été exclu pour difficulté de position du cathéter.

Résultat principal: le nombre médian de jours sans ventilation était plus élevé dans le groupe NAVA que dans le groupe de contrôle (22 vs 18, soit 4 jours de différence IC95% [0-8], p=0.016).

Résultat secondaire: pas de différence de mortalité à la sortie de l’hôpital (39 (25,5%) vs 47 (30,7%), différence -5,2% IC95% [-15.2-4.8].

Commentaires

La NAVA est un mode de ventilation proportionnelle dont le principe est de délivrer une assistance synchronisée en adéquation avec l’effort inspiratoire du patient. La pression des voies aériennes et l’activité électrique diaphragmatique, recueillie par le biais de la sonde naso gastique munie d’électrode au contact du diaphragme crural (par opposition au diaphragme costal), sont liées par un coefficient de proportionnalité.

Les bénéfices attendus sont une meilleure synchronisation avec le respirateur en diminuant significativement le taux d’asynchronies chez les patients en sevrage respiratoire (1), la délivrance d’une ventilation proportionnelle à la demande du patient plutôt qu’un objectif de volume courant sur le poids indexé, et une amélioration de la qualité de sommeil et du confort ventilatoire chez les patients (2).

Les essais antérieurs comparant la NAVA avec la ventilation mécanique conventionnelle (3, 4, 5) n’ont pas fournis de preuves d’un gain en terme de durée de ventilation mécanique ou de survie chez les patients atteints d’insuffisance respiratoire aigüe.

Liu et al. (6) ont montré en 2020 dans une population de 99 malades avec critères de sevrage difficile une augmentation du nombre de jours sans ventilation, sans différence significative sur la mortalité ou les durée d’hospitalisation.

Points forts

• Insuffisances respiratoires aiguës de toutes causes
• Administration de la NAVA durant toute la durée de la ventilation mécanique

Points faibles

• Ouvert
• Possible sous-estimation de la durée de ventilation mécanique expliquant l’importante proportion de patients trachéotomisés
• Peu de patients présentant des critères de sevrage difficiles
• Diversité des causes d’IRA pouvant limiter la généralisation

Implications et conclusions

Dans une population de patients atteints d’insuffisance respiratoire aiguë de toute cause cette étude confirme que l’utilisation de la NAVA permet de diminuer le temps de ventilation mécanique sans diminuer la mortalité.

Il reste à déterminer le moment pertinent d’administration de la NAVA durant le sevrage et d’identifier les populations cibles pouvant en bénéficier en terme de survie afin de pouvoir justifier une généralisation de cette méthode, les cliniciens étant majoritairement habitués à d’autres modes de ventilation.

Le caractère ouvert des études sur la NAVA rend toujours difficile l’interprétation des résultats.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par le Dr Côme Bureau, Médecine Intensive Réanimation Eole, CHU Pitié Salpêtrière, AP-HP, Paris, France.

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cette REACTU.

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Références

1. Piquilloud L, Vignaux L, Bialais E, Roeseler J, Sottiaux T, Laterre PF, Jolliet P, Tassaux D: Neurally adjusted ventilatory assist improves patient-ventilator interaction. Intensive Care Med 2011; 37: 263-71
2. Delisle S, Ouellet P, Bellemare P, Tétrault JP, Arsenault P. Sleep quality in mechanically ventilated patients: comparison between NAVA and PSV modes. Ann Intensive Care. 2011 Sep 28;1(1):42
3. Colombo D, Cammarota G, Bergamaschi V, De Lucia M, Corte FD, Navalesi P: Physiologic response to varying levels of pressure support and neurally adjusted ventilatory assist in patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 2008; 34: 2010-8
4. Demoule A, Clavel M, Rolland-Debord C, Perbet S, Terzi N, Kouatchet A, Wallet F, Roze H, Vargas F, Guerin C, Dellamonica J, Jaber S, Brochard L, Similowski T. Neurally adjusted ventilatory assist as an alternative to pressure support ventilation in adults: a French multicentre randomized trial. Intensive Care Med. 2016 Nov;42(11):1723-1732
5. Hadfield DJ, Rose L, Reid F, Cornelius V, Hart N, Finney C, Penhaligon B, Molai J, Harris C, Saha S, Noble H, Clarey E, Thompson L, Smith J, Johnson L, Hopkins PA, Rafferty GF. Neurally adjusted ventilatory assist versus pressure support ventilation: a randomized controlled feasibility trial performed in patients at risk of prolonged mechanical ventilation. Crit Care. 2020 May 14;24(1):220
6. Liu L, Xu X, Sun Q, Yu Y, Xia F, Xie J, Yang Y, Heunks L, Qiu H. Neurally Adjusted Ventilatory Assist versus Pressure Support Ventilation in Difficult Weaning: A Randomized Trial. Anesthesiology. 2020 Jun;132(6):1482-1493

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
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