Passage précoce en ventilation assistée : un tout petit pas sur le ventilateur, un grand pas vers le sevrage ?

Question évaluée : 

Le passage ou transition de la ventilation contrôlée vers la ventilation assistée est une étape cruciale dans le sevrage de la ventilation mécanique. En France, la ventilation contrôlée en volume (plutôt qu’en pression) est le mode de ventilation le plus utilisé à la phase initiale. Dans tous les cas, c’est une ventilation assistée contrôlée (VAC) qui permet au patient de déclencher des cycles respiratoires supplémentaires si sa fréquence respiratoire spontanée dépasse celle du ventilateur. Même si la reprise d’une ventilation spontanée partielle en VAC est un premier pas vers le sevrage de la ventilation, le passage vers la ventilation spontanée en aide inspiratoire (VSAI) est probablement l’étape déterminante. L‘échec du passage en VSAI est fréquent (plus de la moitié des patients) et associé à un pronostic plus défavorable (2-4). Cependant, les critères de passage en VSAI ne sont pas bien établis. L’objectif de cette étude était de déterminer si une transition précoce en ventilation assistée pouvait accélérer le sevrage et réduire la durée de ventilation mécanique. 

Type d’étude : 

Analyse post-hoc d’une étude observationnelle internationale (WEAN SAFE).

Population étudiée :

Les 2 principaux critères d’éligibilité pour une transition possible en ventilation assistée était un rapport PaO₂/FiO₂ > 150 mm Hg et l’absence de curares. La transition était considérée comme précoce si elle était réalisée le jour ou le lendemain de l’apparition de ces critères, et tardive si elle survenait plus tard. 

La transition en ventilation assistée était définie par le passage en VSAI (ou un autre mode spontané), ou par une fréquence respiratoire affichée dépassant la fréquence réglée en VAC. Le recueil des données de ventilation était réalisé une fois par jour chaque matin mais tous les changements de mode étaient précisés, même de courte durée. La transition était considérée comme un échec en cas de retour en VAC ou d’une fréquence respiratoire complètement contrôlée (fréquence affichée sur le ventilateur identique à la fréquence réglée). 

Objectif : 

Comparer le pronostic entre une transition précoce versus tardive. Le critère de jugement principal était le succès de l’extubation à J28.

Méthodes : 

A partir des données observationnelles, les auteurs ont émulé un essai clinique randomisé pour obtenir une estimation causale, en utilisant une approche par clonage, censure et pondération (clone–censor–weight design). Pour limiter le biais du temps immortel lié au fait que les 2 interventions comparées ne surviennent pas au même moment (précoce ou tardive), le suivi débutait dès que les critères d’éligibilité étaient réunis. Les patients ont été clonés, chaque patient du groupe transition précoce étant apparié à un patient du groupe transition tardive, puis censurés d’un groupe selon la stratégie appliquée (par exemple, un patient était censuré du groupe tardif s’il bénéficiait d’une transition précoce), mais pas en cas de décès. Afin de limiter le biais de sélection lié aux différences entre les groupes qui peuvent avoir un impact sur le pronostic, une analyse pondérée par la probabilité inverse de censure a été réalisée. Un poids statistique plus important a été attribué aux patients qui, d’après leurs caractéristiques, ont un risque supérieur d’être censurés. Cette méthode de pondération permet de compenser leur sous-représentation dans l’analyse finale et d’attribuer les résultats de l’étude aux stratégies de ventilation comparées et non à la différence entre les patients. De multiples analyses de sensibilité ont été réalisées afin d’évaluer spécifiquement le passage en VSAI ou au contraire l’augmentation de fréquence respiratoire, mais aussi en modifiant la définition d’une transition précoce (dans les 3 premiers jours), ou les critères d’éligibilité (PF < 200 mm Hg ou > 100 mm Hg). 

Résultats essentiels : 

Sur les 5869 patients inclus dans l’étude WEAN SAFE, 1489 patients ont été inclus dans l’analyse actuelle, dont 706 patients (47%) considérés dans le groupe précoce. Cette transition précoce correspondait à un passage en VSAI dans 44% des cas, une diminution de la fréquence respiratoire réglée sur le ventilateur ou une augmentation de la fréquence respiratoire du patient dans 42% des cas, et une extubation rapide dans 14% de cas. Evidemment, les caractéristiques des patients étaient très différentes entre les groupes. Les patients du groupe transition précoce étaient plus souvent admis pour une chirurgie programmée, moins obèses, et surtout mieux réveillés, moins hypoxémiques, avec moins de vasopresseurs (Table 1). Concernant le résultat principal, le succès de l’extubation à J28 après ajustement était de 70% dans le groupe transition précoce et 63% dans le groupe transition tardive (p=0.04).  Aucune différence de mortalité n’était retrouvée. Le taux d’échec avec retour en ventilation strictement contrôlée était identique dans les 2 groupes (environ 30% des cas). Les analyses de sensibilité restaient toutes en faveur de la transition précoce. 

Points forts : 

- Statistiques performantes pour émuler, c’est-à-dire pour égaler les résultats d’un essai clinique à partir d’une grande base de données observationnelle.

Points faibles : 

- Il n’est pas certain que l’analyse statistique puisse corriger tous les biais de sélection entre 2 populations si différentes (une transition précoce a été réalisée chez des patients nettement moins sévères). 

- La définition de la transition vers la ventilation assistée n’est pas une définition opérationnelle en pratique clinique, la véritable transition étant probablement le passage en VSAI. Dans l’étude, la transition précoce était définie par le passage en VSAI dans moins de la moitié des cas et par la reprise d’une fréquence respiratoire spontanée soutenue en VAC dans plus de 40% des cas. 

- Le recueil de données était réalisé chaque matin. Cependant, de multiples évènements pourraient expliquer une transition plus tardive (des épisodes d’hypoxémie, des transports, des complications diverses, etc…). A l’heure des entrepôts de données de santé, des analyses statistiques via le recueil automatique des données en temps réel sur tous les changements de modes et les fréquences respiratoires devraient être nettement plus performantes. 

Commentaires :

La reprise d’une ventilation spontanée précoce est évidemment un objectif afin d’atténuer l’atrophie diaphragmatique induite par la ventilation contrôlée (5). Une étude observationnelle avait déjà suggéré que la reprise d’une ventilation spontanée dans les 48 premières heures de ventilation mécanique pouvait être bénéfique chez les patients atteints de SDRA (6). Mais comme dans cette étude, les patients avec une ventilation spontanée précoce étaient nettement moins sévères. En revanche, la ventilation spontanée peut aussi aggraver les lésions pulmonaires via l’augmentation des volumes courants (7). Les critères de passage en VSAI ne sont pas clairement établis et sont sans doute très hétérogènes d’un centre à l’autre. Une étude récente a montré que les patients avec des volumes courants élevés lors du passage en VSAI (> 10 ml/kg) était à haut risque d’échec (2), et l’identification des facteurs de risque d’échec du passage en VSAI est probablement une question prioritaire. L’étude actuelle suggère qu’une transition précoce en ventilation spontanée est bénéfique pour tous les patients. Cependant, cette transition n’était pas uniquement définie par un passage en VSAI mais aussi par une variation de fréquence respiratoire qui parait peu précise à partir de mesures observationnelles journalières. Ces résultats sont d’ailleurs en désaccord avec une grande étude Française randomisée contrôlée comparant la VAC avec une ventilation contrôlée en pression permettant une ventilation spontanée précoce (ventilation type APRV), et qui n’a montré aucun bénéfice sur le pronostic des patients atteints de SDRA (8).

Implication clinique et conclusions : 

Est-ce que cette étude nous apporte une évidence forte pour des effets bénéfiques d’une transition précoce en ventilation spontanée et notamment vers le passage en VSAI ? Surement pas. 

Est-ce qu’elle nous apporte un signal en faveur ? Peut-être….

Références cités dans les commentaires :

1. Reep CAT, Wils EJ, Fleuren LM, Breskin A, Bellani G, Laffey JG, et al. Early versus Delayed Switching from Controlled to Assisted Ventilation: A Target Trial Emulation. American journal of respiratory and critical care medicine. 2025;211(6):975-83. PubMed PMID: 39836177.

2. Haudebourg AF, Chantelot L, Nemlaghi S, Haudebourg L, Labedade P, Boujelben MA, et al. Factors influencing the transition phase in acute respiratory distress syndrome: an observational cohort study. Annals of intensive care. 2025;15(1):71. PubMed PMID: 40415127.

3. Smit JM, Van Bommel J, Gommers D, Reinders MJT, Van Genderen ME, Krijthe JH, et al. Switching from controlled to assisted mechanical ventilation: a multi-center retrospective study (SWITCH). Intensive Care Med Exp. 2025;13(1):73. PubMed PMID: 40668282.

4. Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, Skrobik Y, Mancebo Cortés J, Mulligan S, et al. Proportional-Assist Ventilation for Minimizing the Duration of Mechanical Ventilation. The New England journal of medicine. 2025. PubMed PMID: 40513024.

5. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. The New England journal of medicine. 2008 Mar 27;358(13):1327-35. PubMed PMID: 18367735.

6. van Haren F, Pham T, Brochard L, Bellani G, Laffey J, Dres M, et al. Spontaneous Breathing in Early Acute Respiratory Distress Syndrome: Insights From the Large Observational Study to UNderstand the Global Impact of Severe Acute Respiratory FailurE Study. Critical care medicine. 2019;47(2):229-38. PubMed PMID: 30379668.

7. de Prost N, Ricard JD, Saumon G, Dreyfuss D. Ventilator-induced lung injury: historical perspectives and clinical implications. Annals of intensive care. 2011;1(1):28. PubMed PMID: 21906379.

8. Richard JM, Beloncle FM, Béduneau G, Mortaza S, Ehrmann S, Diehl JL, et al. Pressure control plus spontaneous ventilation versus volume assist-control ventilation in acute respiratory distress syndrome. A randomised clinical trial. Intensive care medicine. 2024;50(10):1647-56. PubMed PMID: 39287651.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Pr. Arnaud W. THILLE, Médecine Intensive Réanimation, CHU de Poitiers, 2 rue La Milétrie, 86000 Poitiers, France. 

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