Quand le furosémide dégrade la fonction rénale mais ne lèse pas le tubule

Question évaluée

Une dégradation de la fonction rénale, même minime, est associée à une augmentation de la mortalité à court, moyen et long terme pour les patients hospitalisés notamment en réanimation (1). Chez les patients en décompensation cardiaque, le traitement par un diurétique de l’anse permettant une déplétion hydro-sodée peut être associé à une dégradation de la fonction rénale. Les auteurs de ce travail étudient l’impact pronostique et l’intérêt des biomarqueurs de lésions tubulaires lors de cette dégradation de la fonction rénale.

Type d’étude

Etude observationnelle ancillaire de l’essai ROSE-AHF (Renal Optimization Strategies Evalutation-Acute Heart Failure) (2).

Population étudiée

Population incluse dans l’essai ROSE-AHF entre septembre 2010 et mars 2013 dans 26 centres de cardiologie américains et canadiens :

• Patients hospitalisés pour une décompensation cardiaque aiguë avec une dysfonction rénale identifiée par un débit de filtration glomérulaire entre 15 et 60 ml/min/1,73m² selon la formule MDRD.

Tous les patients étaient traités par un diurétique de l’anse (principalement du furosémide) intraveineux à forte dose associé à une restriction des apports hydro-sodés. Ils étaient randomisés dans 3 groupes : un traitement complémentaire par faible dose de dopamine, un traitement complémentaire par faible dose de nesiritide (BNP humain recombinant) ou un placebo. A 72 heures de traitement, aucun traitement complémentaire n’augmentait la quantité de diurèse, ni ne prévenait la dégradation de la fonction rénale diagnostiquée par la variation de cystatine C. Par conséquent, les différents groupes de patients de ROSE-ARF sont regroupés en une seule cohorte pour ce travail.

Méthode

Dans la cohorte d’intérêt, deux populations sont comparées : celle ayant une dégradation de la fonction rénale diagnostiquée par une diminution d’au moins 20% du débit de filtration glomérulaire estimé avec la cystatine C et celle n’ayant pas de dégradation.

La comparaison portait sur la cinétique entre J0 et J3 de la concentration urinaire, rapportée à la créatininurie, de 3 biomarqueurs de lésions tubulaires rénales (NAG: N-acetyl-β-d-glucosaminidase ; KIM-1: kidney injury molecule 1 ; NGAL: neutrophil gelatinase-associated lipocalin) et la mortalité à 6 mois.

Résultats essentiels

Sur 360 patients inclus dans l’essai ROSE-ARF, 283 patients avaient tous les dosages urinaires des biomarqueurs et les dosages sanguins de cystatine C, et constituaient la cohorte d’intérêt.

Dans cette cohorte, 60 (21%) patients avaient une dégradation de la fonction rénale et 55 (19%) patients étaient décédés à M6.

Les patients recevaient sur 3 jours en médiane 560 mg (IQR, 300-815 mg) de furosémide intraveineux et avaient une diurèse cumulée de 8425 mL (IQR, 6341-10528 mL).

Dans la cohorte, on observait une faible diminution du taux urinaire de NGAL (-8,7 ng/mg) entre J0 et J3, et aucune variation significative de NAG et KIM-1.

La dégradation de la fonction rénale n’était pas associée à une augmentation du taux urinaire d’un des trois biomarqueurs, ni à une surmortalité à M6.

L’augmentation des 3 biomarqueurs entre J0 et J3 était associée à une meilleure survie après ajustement des facteurs confondants.

Commentaires

De nombreuses études épidémiologiques montrent l’impact d’une insuffisance rénale aigue sur le pronostic vital à court ou long terme (3,4). Cependant, nous manquons d’études pour savoir si cette association est la même selon les populations de patients ou les caractéristiques de l’insuffisance rénale aigue. Les auteurs de ce travail rapportent des données originales en ce sens. La dégradation du débit de filtration glomérulaire diagnostiquée avec la cystatine C, qui peut apparaître lors d’une déplétion hydro-sodée induite par du furosémide chez les patients en décompensation cardiaque, ne semble pas être liée à une atteinte tubulaire ni être associée à un mauvais pronostic vital. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ces résultats : l’atteinte rénale est principalement d’une origine extra-tubulaire, les 3 biomarqueurs ne sont pas assez spécifiques et/ou sensibles pour identifier ce type d’atteinte tubulaire, la diminution du débit de filtration glomérulaire estimée par la cystatine C ne reflète par une atteinte rénale anatomique dans ce contexte. Cette étude permet de remettre en question certains concepts de la physiopathologie rénale qui ont été plus acquis sur la probabilité que sur la démonstration.

Points forts

• Etude multicentrique.
• Données originales sur les biomarqueurs tubulaires dans cette population de patients.

Points faibles

• Concentration urinaire des biomarqueurs rapportée à la créatinurie dont la sécrétion tubulaire est variable selon les patients et la sévérité de l’insuffisance rénale.
• 21% de la population initiale non inclue par manque de dosages des biomarqueurs ou de la cystatine C.
• Absence d’explication physiopathologique concernant l’association entre l’augmentation des 3 biomarqueurs et une meilleure survie.

Implications et conclusions

Une dégradation faible ou modérée de la fonction rénale lors d’une déplétion hydro-sodée induite par du furosémide chez les patients en décompensation cardiaque n’est peut-être pas liée à une atteinte tubulaire et pourrait ne pas être associée à un mauvais pronostic vital contrairement à la plupart des autres dysfonctions rénales. Des investigations complémentaires sont indispensables pour confirmer ces résultats.

Conflit d'intérêts

Article commenté par le Dr Alexandre Lautrette, Réanimation Médicale Polyvalente, CHU de Clermont-Ferrand, France.

Alexandre Lautrette déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.
Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (alautrette@chu-clermontferrand.fr) ou à la CERC.

Liens utiles

1. Linder A, Fjell C, Levin A, Walley KR, Russell JA, Boyd JH. Small acute increases in serum creatinine are associated with decreased long-term survival in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med (2014); 189:1075–1081
2. Chen HH, Anstrom KJ, Givertz MM et al. Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction: the ROSE acute heart failure randomized trial. JAMA (2013); 310 (23):2533–2543
3. Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST et al. Incidence, risk factors and 90-day mortality of patients with acute kidney injury in Finnish intensive care units: the FINNAKI study. Intensive Care Med. (2013); 39(3):420-428.
4. Gammelager H, Christiansen CF, Johansen MB et al. One-year mortality among Danish intensive care patients with acute kidney injury: a cohort study. Crit care. (2012); 16(4):R124

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
SD. BARBAR
F. BOISSIER
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N. HEMING
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JF. LLIJTOS
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G. PITON
L. POIROUX