7 jours chrono pour traiter une bactériémie ?

Question évaluée : 

Les auteurs ont cherché à évaluer l’impact de la durée d’antibiothérapie sur l’échec du traitement chez des patients hospitalisés en réanimation traités pour une bactériémie nosocomiale, en comparant une durée courte de 7 à 10 jours versus une durée longue de 14 à 21 jours. 

Le contexte de cette question est celui des infections nosocomiales, qui concernent 5.71% des patients hospitalisés, dont 23.17% en réanimation (1,2). Les principales sources d’infections nosocomiales sont les infections urinaires, les pneumonies, les infections de site opératoire et les bactériémies, qui représentent ensemble 70,7% des infections nosocomiales.

Les questions principales concernant l’antibiothérapie sont le choix de la classe et la durée de traitement. Cette dernière doit être suffisante pour traiter efficacement l’infection et éviter les rechutes, mais pas excessive, afin de limiter les effets indésirables tels que la toxicité, le déséquilibre du microbiote, l’émergence de résistances, ou encore un surcoût injustifié(2,3,4).

Plusieurs études se sont attachées à évaluer la durée optimale d’antibiothérapie pour traiter les bactériémies dans les services conventionnels. La tendance est globalement à une diminution des durées (5).

Type d’étude : 

Il s’agit de l’exploitation du registre de la cohorte prospective multicentrique internationale, EUROBACT-2, constituée dans 52 pays de 2019 à 2021.

Population étudiée : 

• Critères d’inclusion : population adulte hospitalisée en réanimation éligible à une antibiothérapie courte selon la littérature et les recommandations, extraite de la cohorte EUROBACT.

• Critères d’éligibilité pour thérapie de courte durée : patient toujours hospitalisé en réanimation à J7 avec une antibiothérapie efficace instaurée au cours des 3 premiers jours.

• Critères d’exclusion : endocardite, médiastinite, infection du système nerveux central, empyème, pleurésie, infection articulaire et osseuse, spondylodiscite, dermohypodermite nécrosante, infection de matériel, candidémie, bactériémie persistante à J7-10, aggravation clinique pendant la première semaine.

Méthode : 

Le critère de jugement principal était l’échec de traitement à 28 jours. Ce critère composite comprenait le décès, l’infection persistante ou la complication infectieuse. 

L'infection persistante était définie par une hémoculture positive après 10 jours de traitement avec le même pathogène que celui isolé sur l’hémoculture initiale, ou la survenue d’une endocardite. La complication infectieuse était définie par une nouvelle bactériémie à un autre pathogène.

Afin d’évaluer l'association entre l’antibiothérapie courte et l’échec du traitement, les auteurs ont utilisé un score de propension. Les covariables d’intérêt étaient le cathéter comme source de l’infection, le contrôle de la source, la meilleure antibiothérapie disponible, la bactériémie à Staphylococcus aureus, l’immunosuppression, le score SOFA, le delta-SOFA entre J1-J7, l’utilisation d’une bithérapie. Une pondération de probabilité inverse de traitement était modélisée sur la base du score de propension, afin de créer une population ayant théoriquement la même probabilité d’avoir un traitement court ou long, permettant ainsi la réalisation d’une régression logistique pondérée et des analyses ajustées sur l’âge, le sexe et le score de Charlson. Une analyse de sensibilité était également réalisée sur une population matchée sur le score de propension. 

Des analyses en sous-groupes selon le statut immunitaire, le microorganisme (Staphylococcus aureus vs autre), l’antibiorésistance, la source d’infection (cathéter vs autre), et le delta du SOFA score entre J1-7 étaient prévues a priori dans le plan d’analyse.

Une analyse a posteriori en sous-groupe sur la stabilité hémodynamique était également réalisée. 

Résultats essentiels : 

Parmi la cohorte initiale de 2600 patients présentant une bactériémie acquise lors de l’hospitalisation, traitée en réanimation, 550 patients étaient éligibles, 213 dans le groupe traitement court et 337 dans le groupe traitement long. 

L’antibiothérapie était débutée dès J1 pour 67% des patients, pour une durée médiane de 11 jours.191 (35%) échecs de traitement étaient documentés. Le traitement court était associé à une diminution du risque d’échec de traitement à 28 jours par rapport au traitement long (25% vs 41%, p <0.001).

Le groupe traitement long s’accompagnait de plus de bactériémie à Staphylococcus aureus, de plus d’infections à des microorganismes difficiles à traiter, et de bithérapies. 

Le bénéfice du traitement court était plus marqué chez le patient immunocompétent, sans bactériémie à Staphylococcus aureus, avec un score SOFA en diminution à J7.

Il n’était pas mis en évidence d’impact du statut hémodynamique ou de la sensibilité aux antibiotiques sur le critère de jugement principal. 

Commentaires :

Le raccourcissement de la durée d’antibiothérapie pourrait permettre une diminution des complications infectieuses. Les auteurs font l’hypothèse d’une préservation du microbiote intestinal, d’une réduction de la colonisation par des microorganismes résistants, d’un retrait plus rapide des dispositifs invasifs, permettant une mobilisation et un sevrage ventilatoire plus précoces, ainsi que la possible diminution des effets secondaires dus aux antibiotiques.

Ce travail rappelle l’importance d’une prise en charge personnalisée avec une durée de traitement à adapter aux antécédents du patient, au type d’infection (source et pathogène) et à l’évolution à J7.

Depuis 2011, plusieurs études ont mis en évidence une non-infériorité d’une antibiothérapie courte de 7 jours dans les bactériémies à bacille gram négatif versus 14 jours, mais elles concernaient des patients hospitalisés en secteur conventionnel, avec des infections peu sévères (4,5).

Quelques études rétrospectives ont été menées en réanimation/ soins intensifs corroborant ces données dans des populations de patients critiques. Dans la cohorte rétrospective suisse de Zuercher, réalisée entre 2012 et 2017, les groupes de traitement plus courts par rapport aux groupes plus longs ne montraient aucune différence sur la survie à l’hôpital. (6) 

Cette étude vient ainsi consolider les données en faveurs d’une réduction des durées d’antibiothérapie chez les malades de réanimation, ici dans le contexte spécifique des bactériémies nosocomiales. 

Points forts : 

Cette étude s’intéresse à une problématique quotidienne dans la prise en charge des malades en réanimation, et permet de consolider les données préliminaires avec une méthodologie robuste sur une cohorte de qualité.

Points faibles : 

Il s’agit d’une étude ancillaire d’EUROBACT-2 basée sur une cohorte prospective mais réanalysée à posteriori, ce qui limite le niveau de preuve qui en découle. La méthodologie employée est cependant rigoureuse et robuste.

Les autres points faibles peuvent être son évaluation en ouvert, basé sur le jugement clinique des investigateurs, avec une variabilité jusqu’à 48 heures dans la durée d’antibiothérapie calculée.  Ce qui suggère de potentiels biais d’évaluation. 

Deuxièmement les différentes techniques d’identification des pathogènes ou tests de sensibilité aux antibiotiques limitent la généralisation des résultats. 

Implications et conclusions : 

Il convient d’adapter la prise en charge du patient en réévaluant systématiquement les durées d’antibiothérapie sur la base de l’évolution et non seulement de la situation initiale.  Cette étude conforte la sécurité d’une antibiothérapie courte et l’extension de cette pratique à la majorité des patients (7).

La réalisation d’un essai randomisé avec une analyse de sous-groupe se focalisant sur les patients avec choc septique initialement pourrait préciser l’applicabilité de ces données et en accélérer son implémentation en pratique clinique.

Références citées dans les commentaires :

1. Daneman N, et al. Duration of Antimicrobial Treatment for Bacteremia in Canadian Critically Ill Patients. Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):256-64. doi: 10.1097/CCM.0000000000001393. 

2. Tabah A, et al. Epidemiology and outcomes of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care unit patients: the EUROBACT-2 international cohort study. Intensive Care Med. 2023 Feb;49(2):178-190. doi: 10.1007/s00134-022-06944-2. Epub 2023 Feb 10. 

3. Timsit J. Bloodstream infections in critically ill patients : an expert statement. Intensive Care Med. 2020 Feb;46(2):266-284. doi: 10.1007/s00134-020-05950-6. Epub 2020 Feb 11.  

4. Daneman N, et al. BALANCE Investigators, for the Canadian Critical Care Trials Group, the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada Clinical Research Network, the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, and the Australasian Society for Infectious Diseases Clinical Research Network. Antibiotic Treatment for 7 versus 14 Days in Patients with Bloodstream Infections. N Engl J Med. 2025 Mar 13;392(11):1065-1078. doi: 10.1056/NEJMoa2404991. Epub 2024 Nov 20.

5. Yahav D, et al. Seven Versus 14 Days of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Gram-negative Bacteremia: A Noninferiority Randomized Controlled Trial. Clin Infect Dis.2019 Sep 13;69(7):1091-1098. doi: 10.1093/cid/ciy1054.

6. Zuercher P, et al. The effect of duration of antimicrobial treatment for bacteremia in critically ill patients on in-hospital mortality. J Crit Care. 2023 Apr:74:154257. doi: 10.1016/j.jcrc.2023.154257. Epub 2023 Jan 23. 

7. Isler B, et al. Duration of antibiotic treatment and timing of oral switching for bloodstream infections: a survey on the practices of infectious diseases and intensive care physicians. Int J Antimicrob Agents. 2023 Jun;61(6):106802. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2023.106802. Epub 2023 Apr 2.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Estelle Danché, Nicolas Dognon et Julien Poissy, Pôle de Médecine Intensive Réanimation, CHU de Lille, France.

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