La DDS : 50 ans de succès contre les infections… et toujours pas de KO sur la mortalité !

Question évaluée : 

Évaluation de l’efficacité sur la mortalité d’une prophylaxie des infections acquises en réanimation par décontamination digestive sélective chez les patients ventilés en réanimation (1). 

Type d’étude :

Il s’agit d’une étude randomisée en cluster, contrôlée en ouvert, multicentrique dans 26 services de réanimation en Australie et au Canada. 

Population étudiée : 

Les patients admis dans les réanimations participantes étaient éligibles s’ils étaient intubés à l’admission ou au cours de leur séjour, avec une durée prévisible de ventilation > 1 jour. 

Méthode : 

Les services de réanimation étaient randomisés entre une stratégie de décontamination digestive sélective (DDS) ou la poursuite des soins standards en alternance sur deux périodes de 12 mois espacées d’une période de 3 mois sans intervention (randomisation en cluster en cross-over), chaque centre étant son propre contrôle.

La stratégie de décontamination comprenait des anti-infectieux topiques (colistin, tobramycin et nystatin) administrés sous forme de pâtes dans l’oro-pharynx et sous forme de solution dans la sonde naso-gastrique. Les patients ne recevant pas d’antibiothérapie systémique ayant une activité anti Gram négatif, recevaient également une antibiothérapie par céphalosporine de 3eme génération ou par ciprofloxacine pendant les 4 premiers jours de traitement. La stratégie était poursuivie pour toute la durée de ventilation mécanique. 

Les patients étaient suivis jusqu’à la sortie d’hospitalisation ou jusqu’à 90 jours après l’admission si le patient était toujours hospitalisé. 

Le critère principal de jugement était la mortalité au cours du séjour hospitalier (censuré à J90). 

Les critères de jugement secondaires comprenaient le décès en réanimation, les nombres de jours vivant sans ventilation, hors de réanimation et hors de l’hôpital, la bactériémie acquise en réanimation, une infection acquise à Clostridioides difficile, l’acquisition d’une culture microbiologique positive pour un micro-organisme résistant non présent à l’admission, et la consommation totale d’antibiotiques (incluant les antibiotiques administrés par voie intraveineuse dans le cadre du protocole de DDS). 

Une analyse écologique simultanée était conduite pour suivre les modifications écologiques dans les services de réanimation participants, y compris chez les patients non inclus mais présents dans le service sur la période. 

Résultats essentiels :

Au total, 26 services de réanimation ont participé (19 en Australie et 7 au Canada), conduisant à l’inclusion de 4215 patients dans le bras DDS et 5065 dans le bras soins standards. Les deux groupes étaient similaires avec un âge moyen de 58 ans, 38 à 44 % des patients étaient admis depuis les urgences et 15 % étaient admis après une chirurgie en urgence. L’inclusion dans le protocole DDS avait lieu 14,3 heures après l’admission. Une antibiothérapie curative à l’admission était administrée chez 64 et 65 % des patients (DDS versus standard, respectivement). 

La mortalité hospitalière censurée à J90 était de 27,9 % dans le bras DDS contre 29,5 % dans le bras soins standard, une différence non statistiquement significative (-1.3% intervalle de confiance 95% [-3.6 à 1.0], p=0,27). 

Une bactériémie acquise en réanimation était observée chez 4,9 % des patients du groupe DDS contre 6,8 % des patients du groupe soins standards, 16,8 % et 26,8 % des patients ont présenté une culture positive à un micro-organisme non présent à l’admission dans le groupe DDS et le groupe soins standards, respectivement. Enfin, 0,7 % et 1,2 % des patients ont présenté une infection à Clostridium difficile, respectivement. Les consommations d’antibiotiques étaient proches (12 doses définies journalières au cours des 28 premiers jours) dans les deux bras.

Les résultats de l’analyse écologique montrent la non-infériorité de la stratégie de DDS que ce soit sur l’incidence de bactériémies acquises en réanimation, les infections à Clostridium difficile et l’acquisition d’une culture positive à micro-organismes résistants non présents à l’admission. 

Enfin, une analyse de sous-groupe relevait une diminution de mortalité chez les patients admis pour agression cérébrale aigue (29,7 % vs 34,8 %) dans le bras DDS.

Commentaires :

Voici 50 ans que la décontamination digestive sélective, selon le schéma utilisé dans cette étude, est évaluée chez le patient de réanimation (2). Aujourd’hui, son bénéfice pour la prévention des infections acquises en réanimation est démontré par plus de 30 études randomisées, regroupant plus de 20 000 malades (3). Cependant, comme observé dans cette étude, son effet sur la mortalité semble discutable. La dernière des méta-analyses objective un bénéfice de cette prophylaxie concernant la survie (3). Plusieurs éléments sont à considérer pour expliquer l’hétérogénéité de ces résultats. 

Le choix d’un design en cluster cross-over permet de limiter les biais de contamination entre groupes, mais introduit des défis méthodologiques, comme l’effet période et la variabilité inter-centres. L’absence d’aveugle, inévitable pour ce type d’intervention, pourrait aussi influencer les pratiques cliniques. Les patients inclus étaient ventilés mécaniquement avec une durée prévisible > 24h, mais sans sélection basée sur le risque infectieux ou la gravité. Cette approche 'tout venant' peut diluer un bénéfice potentiellement plus marqué dans des sous-groupes à haut risque.

L’impact de cette prophylaxie pourrait varier selon la population étudiée (4-6). Les données les plus robustes concernant la mortalité attribuable aux infections nosocomiales suggèrent que celle-ci est nulle pour certaines typologies de patients alors qu’elle peut dépasser 60 % chez les patients chirurgicaux (7). Dans l’essai présenté ici, la DDS semble diminuer la mortalité chez les patients atteints d’agression cérébrale, incluant les traumatisés crâniens.  D’autres sous-groupes de patients, chez qui l’incidence des infections est élevée, pourraient également bénéficier de cette stratégie (5, 6). Une personnalisation de cette stratégie pourrait être évaluée pour mieux définir sa place. 

Ensuite, la composition de la DDS utilisée dans SuDDICU reste fidèle aux protocoles historiques (1), avec une association d’antibiotiques topiques et une céphalosporine de 3e génération intraveineuse. Cependant, près d’un tiers des patients recevaient déjà une antibiothérapie systémique active sur les bacilles à Gram négatif à l’admission, limitant de facto l’exposition à ce composant clé du protocole. L’évolution de l’écologie microbienne depuis 50 ans interroge sur la pertinence de maintenir inchangée la composition historique de la DDS. Enfin, un essai randomisé français avait montré un effet synergique de l’association d’une décontamination simultanée par chlorhexidine cutanée et mupirocine intra-nasale (8). 

Quoi qu’il en soit, cette étude supporte une fois de plus, s’il était nécessaire, le bénéfice d’une prophylaxie par décontamination sélective sur les infections. Bien que relativement faible, l’incidence des bactériémies était significativement diminuée chez les patients recevant de la décontamination sélective. De même on observait moins de micro-organismes résistants dans le bras décontamination et les durées de séjour étaient réduites.

Points forts :

Robustesse : Étude randomisée, contrôlée, internationale multicentrique. 

Etude émanant d’une région épidémiologiquement différente de la majorité des études antérieurement positives (Pays-Bas).

Points faibles :

Originalité : Évaluation d’un protocole déjà connu. 

Étude en ouvert, sur une période de 10 ans, propice aux changements de pratique (biais de confusion).

Pas de suivi de l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. 

Pas de suivi de la colonisation digestive à bactérie résistante par dépistage systématique, durant l’hospitalisation ni au long cours. 

Implications et conclusions :

En conclusion, si elle ne confirme pas le bénéfice d’une stratégie de décontamination digestive sélective sur la survie dans une population non sélectionnée de patients ventilés en réanimation, cette étude est en faveur d’une diminution des infections avec cette prophylaxie. Des éléments rassurants sont rapportés tel qu’une diminution de l’acquisition de bactérie résistante, l’absence d’augmentation de consommation d’antibiotiques systémique et la baisse des durées de séjour. 

Le bénéfice de cette prophylaxie pourrait être prometteur dans des sous-populations de patients particulièrement à risque d’infections et de décès. 

Références citées dans les commentaires:

1. SuDDICU Investigators for the Australia and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group and the Canadian Critical Care Trials Group; Cuthbertson BH, Billot L, Campbell MK, Daneman N, Davis JS, Delaney A, Devaux A, Ferguson ND, Finfer SR, Fowler R, Gordon AC, Hammond NE, Klein G, Li Q, Marshall J, Micallef S, Murthy S, Mysore J, Naik C, Patel C, Pinto R, Rose L, Seppelt IM, Venkatesh B, Young PJ, Myburgh JA. Selective Decontamination of the Digestive Tract during Ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2025 Oct 29. doi: 10.1056/NEJMoa2506398. Epub ahead of print. PMID: 41159880.
2. van der Waaij D, Berghuis-de Vries JM, Korthals Altes C., et al. (1974) Oral dose and faecal concentration of antibiotics during antibiotic decontamination in mice and in a patient. J Hyg (Lond). 1974 Oct;73(2):197-203. doi: 10.1017/s0022172400024025.
3. Hammond NE, Myburgh J, Seppelt I, et al. (2022) Association Between Selective Decontamination of the Digestive Tract and In-Hospital Mortality in Intensive Care Unit Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2022 Nov 15;328(19):1922-1934. doi: 10.1001/jama.2022.19709.
4. Young PJ, Devaux A, Li Q, Billot L, Davis JS, Delaney A, Finfer SR, Hammond NE, Micallef S, Seppelt IM, Venkatesh B, Myburgh JA; SuDDICU Australia Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Selective digestive tract decontamination in critically ill adults with acute brain injuries: a post hoc analysis of a randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2024 Jan;50(1):56-67. doi: 10.1007/s00134-023-07261-y. Epub 2023 Nov 20. PMID: 37982826.
5. Massart N, Dupin C, Legris E, Legay F, Cady A, Fillatre P, Reizine F. Prevention of ICU-acquired infection with decontamination regimen in immunocompromised patients: a pre/post observational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2023 Oct;42(10):1163-1172. doi: 10.1007/s10096-023-04650-5. Epub 2023 Aug 19. PMID: 37597052.
6. Massart N, Reizine F, Fillatre P, Seguin P, La Combe B, Frerou A, Egreteau PY, Hourmant B, Kergoat P, Lorber J, Souchard J, Canet E, Rieul G, Fedun Y, Delbove A, Camus C. Multiple-site decontamination regimen decreases acquired infection incidence in mechanically ventilated COVID-19 patients. Ann Intensive Care. 2022 Sep 2;12(1):84. doi: 10.1186/s13613-022-01057-x. PMID: 36053369; PMCID: PMC9438389.

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Commenté par Nicolas Massart, Réanimation polyvalente, CH de Saint-Brieuc, Bretagne, France et Florian Reizine, Réanimation Polyvalente CH de Vannes, Bretagne, France.

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