Arrêt Cardiaque Extra-Hospitalier : voie intraveineuse ou intra-osseuse ?

Question évaluée

L’objectif de ces 3 études était de comparer l’efficacité de deux voies d’administration des médicaments nécessaires lors de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) : la voie intraveineuse (IV) et la voie intra-osseuse (IO).

Ces deux voies d’abord sont utilisées en routine actuellement lors de la RCP. Les recommandations internationales (1) préconisent la voie veineuse périphérique (VVP) comme voie d’abord privilégiée en première intention lors de la RCP avec un niveau de preuve restant faible, basé essentiellement sur des études rétrospectives. La voie IO est utilisée en 2^ème intention, après un ou deux échecs de pose de VVP.

Il a été cependant montré que la mise en place d’une voie IO pouvait être plus rapide qu’une IV. De plus, dans certains systèmes de santé, la voie IO est de plus en plus utilisée en 1^ère intention (2-3). Il était donc nécessaire de comparer ces deux voies d’abord utilisées durant la RCP.

Types d’essais

Il s’agit de 3 essais contrôlés randomisés en ouvert. Deux sont multicentriques : l’étude PARAMEDIC-3, incluant 11 services préhospitaliers d’urgence au Royaume-Uni ; et l’étude IVIO-EU, incluant tous les services préhospitaliers d’urgence des 5 régions du Danemark. L’étude VICTOR a été conduite uniquement sur la ville de Taipei à Taïwan, incluant les 4 services préhospitaliers d’urgence de la ville.

Populations étudiées

Les critères d’inclusions étaient semblables dans ces 3 études. Tous les patients de plus de 18 ans (20 ans à Taïwan) où une voie d’abord été indiquée lors d’une RCP ont été inclus. Ont été exclus, les patients ayant eu un arrêt cardiaque traumatique (excepté pour PARAMEDIC-3), ceux où une voie d’accès vasculaire était déjà en place au moment de la randomisation ainsi que les patientes ayant une grossesse connue ou apparente.

Méthodes

Design des essais

Étude VICTOR (Taïwan) : essai en cluster avec des changements de groupe (IV ou IO) 2 fois par semaine. Pour la voie IO, seule la voie humérale était utilisée. Les paramedics avaient 1 seul essai pour la voie IO et 2 essais pour la IV. En cas d’échec, ils devaient changer de voie d’abord.

Étude IVIO-EU (Danemark) : randomisation sur place par enveloppe avec un ratio de 1:1. Les patients du groupe IO étaient randomisés en 1:1 pour la voie humérale et tibiale. Après 2 échecs de pose de la voie d’abord randomisée, le choix d’une autre voie d’abord était laissé à la discrétion du clinicien. 

Étude PARAMEDIC-3 (Royaume-Uni) : randomisation sur place par enveloppe avec un ratio de 1:1. Après 2 échecs de pose de la voie d’abord randomisée, le choix d’une autre voie d’abord était laissé à la discrétion du paramedic. Concernant la voie IO, la mise en place d’une voie humérale ou tibiale était laissée à la discrétion du paramedic. 

Critères de jugement

Étude VICTOR (Taïwan) : le critère de jugement principal était la survie à la sortie de l’hôpital.

Étude IVIO-EU (Danemark) : le critère de jugement principal était le retour à une activité cardiaque spontanée (RACS), correspondant à la palpation d’un pouls central sans compressions thoraciques, durant au moins 20 minutes.

Étude PARAMEDIC-3 (Royaume-Uni) : le critère de jugement principal était la survie à 30 jours.

Les critères secondaires comprenaient les critères classiques de survie après un arrêt cardiaque : RACS, survie à la sortie de l’hôpital, survie à 30 jours, 3 et 6 mois, et survie à 30 jours avec un bon devenir neurologique. L’étude IVIO-EU (Danemark) a été la seule à comparer en critère secondaire les localisations humérale et tibiale pour les voies IO.

Résultats essentiels

• Étude VICTOR (Taïwan) : 1771 patients ont été inclus entre juillet 2020 et juin 2023. Les critères de jugements pouvaient être analysés chez 1732 patients, 741 dans le groupe IO et 991 dans le groupe IV. Dans le groupe IO, 79 patients (10,7 %) sont sortis vivants de l’hôpital, contre 102 patients (10,3 %) dans le groupe IV (OR 1,04 ; IC 95 % [0,76-1,42] ; p = 0,81). Les auteurs n’ont pas constaté de différences concernant les critères de jugement secondaires (RACS soutenues et survie avec un bon devenir neurologique).

• Étude IVIO-EU (Danemark) : 1506 patients ont été inclus entre mai 2022 et mars 2024, parmi lesquels 1479 étaient éligibles à l’analyse du critère de jugement principal : 731 dans le groupe IO et 748 dans le groupe IV. Une RACS soutenue a été observée pour 221 patients (30 %) dans le groupe IO et pour 214 patients (29 %) dans le groupe IV (RR 1,06 ; IC 95 % [0,90-1,24] ; p = 0,49).
  • Aucune différence n’a été observée concernant la survie à 30 et 90 jours notamment avec bon devenir neurologique, dans les deux groupes.
  • La réussite de la mise en place de la voie d’abord après un maximum de 2 tentatives a été de 92% dans le groupe IO et 80% dans le groupe IV.
  • Une analyse en sous-groupe a été réalisée pour comparer le site huméral et tibial concernant la voie IO. Aucune différence n’a été constatée concernant la survenue d’une RACS soutenue. Des scanners ont été réalisés pour 32 patients ayant bénéficié d’un accès huméral et pour 35 patients ayant bénéficié d’un accès tibial. Le cathéter a été considéré comme correctement positionné dans la moelle osseuse chez 23 patients (71 %) dans le groupe avec accès IO huméral et chez l’ensemble des 35 patients (100 %) dans le groupe avec accès IO tibial.

• Étude PARAMEDIC-3 (Royaume-Uni) : 6082 patients ont été inclusde novembre 2021 à juillet 2024. Les données relatives au critère principal de jugement étaient disponibles pour 3 030 patients du groupe IO et 3 034 patients du groupe IV. À 30 jours, 137 des 3030 patients (4,5 %) du groupe IO et 155 des 3034 patients (5,1 %) du groupe IV étaient vivants (OR ajusté 0,94 ; IC 95 % [0,68 – 1,32] ; p = 0,74).
  • Concernant les critères de jugement secondaires, aucune différence n’a été observée concernant la sortie de l’hôpital avec un bon devenir neurologique.
  • Cependant, significativement plus de RACS ont été observées dans le groupe IV en comparaison au groupe IO (36,0 vs 39,1 %, respectivement, OR ajusté 0,86 ; IC 95 % [0,76 - 0,97]).

Commentaires

Avec des critères de jugements principaux différents, ces 3 études nous apportent des résultats sur de multiples critères de survie concernant la comparaison de la voie IV et IO dans l’arrêt cardiaque extrahospitalier. Aucune différence concernant les critères de survie à long terme n’a été observée, ces deux voies d’abord semblent donc équivalentes dans l’arrêt cardiaque extrahospitalier.

Concernant la voie IO, nous pouvons retenir sur les données issues de l’analyse en sous-groupe que l’abord tibial semble associé à moins de mauvais positionnement, sans incidence sur la RACS.

Points forts

• Études contrôlées randomisées multicentriques
• Études menées dans des pays différents, notamment en termes de systèmes de soins préhospitaliers

Points faibles

• Essais en ouvert
• Peu de standardisation concernant le changement de voie d’abord après 1 ou 2 échecs
• Systèmes de soins préhospitaliers différents entre les études pouvant induire des biais de comparaison, notamment en termes de formation des équipes intervenant en préhospitalier (paramedics).
• Peu transposable à notre système de soins préhospitalier où des IDE sont présents dans les équipes préhospitalières.

Implications et conclusions

Ces 3 études montrent que les voies IV et IO ne semblent pas avoir d’incidence sur les différents critères de survie après un arrêt cardiaque extrahospitalier. En ayant intégré ces études, une revue systématique de l’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) propose de conserver les recommandations actuelles, à savoir réaliser en 1^ère intention un abord veineux puis, en cas d’échec, d’utiliser un abord IO (4-5). L’abord IO est une alternative intéressante en cas d’accès difficile au patient ou de secours en milieu périlleux.

Références cités dans les commentaires

1. Soar, Jasmeet et al. “European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support.” Resuscitation vol. 161 (2021): 115-151. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
2.  Hsieh, Yu-Lin et al. “Intraosseous versus intravenous vascular access during cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis of observational studies.” Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine vol. 29,1 44. 8 Mar. 2021, doi:10.1186/s13049-021-00858-6
3. Granfeldt, Asger et al. “Intravenous vs. intraosseous administration of drugs during cardiac arrest: A systematic review.” Resuscitation vol. 149 (2020): 150-157. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.02.025
4.  Couper K, Andersen LW, Drennan IR, Grunau BE, Kudenchuk PJ, Lall R, Lavonas, EJ, Perkins GD, Vallentin MF, Granfeldt A. Intravenous and intraosseous drug administration for Cardiac Arrest in Adults. Consensus on Science with Treatment Recommendations [Internet] Brussels, Belgium: International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force, 2024 October 16. Available from: http://ilcor.org
5.  Couper, Keith et al. “Intraosseous and intravenous vascular access during adult cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis.” Resuscitation, 110481. 30 Dec. 2024, doi:10.1016/j.resuscitation.2024.110481

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