Le challenger peut-il devenir le nouveau champion ? Haut débit nasal versus VNI dans la décompensation de BPCO

Question évaluée :

Est-ce que le taux d’échec d’un support ventilatoire par haut débit nasal est équivalent à celui de la VNI dans la prise en charge initiale de la décompensation hypercapnique de BPCO ?

Type d’étude :

Etude monocentrique, prospective, randomisée contrôlée de non-infériorité, réalisée dans le centre de Yangzhou, Chine, entre mars 2018 et décembre 2022.

Population étudiée :

Patients BPCO admis pour une exacerbation selon la définition GOLD 2017 présentant une acidose respiratoire avec un pH entre 7,25 et 7,35 à l’inclusion et une PaCO2 ≥ 50 mmHg. Etaient exclus les patients mineurs, ayant à l’admission une indication à une intubation (hypoxémie sévère : PaO2/FiO2<150 mmHg, acidose respiratoire sévère : pH<7.25 et FR>40 cycles/min et/ou score de Glasgow<8), ayant une contre-indication à la VNI et/ou OHD ou ayant un pronostic péjoratif à court terme.

Méthode :

Les patients randomisés dans le groupe VNI était ventilés avec un ventilateur de type V60 (Philips) et un masque facial. Les réglages étaient individualisés selon l’efficacité et le confort. Après une première séance de 2 heures, le rythme des séances suivantes était adapté à la correction de l’acidose respiratoire et à la fréquence respiratoire. Entre les séances de VNI, les patients recevaient de l’oxygène nasal à bas débit.

Les patients randomisés dans le groupe haut débit nasal utilisaient un Airvo 2 (Fisher Paykel) réglé à 40 L/min et 37°C avec une canule nasale adaptée. Le débit ainsi que la température étaient adaptés en fonction de la tolérance du patient. Le traitement était appliqué en continu avec possibilité de faire des pauses selon la tolérance en utilisant alors de l’oxygène nasal à bas débit. Le débit était diminué progressivement quand l’acidose respiratoire était corrigée en surveillant la fréquence respiratoire. En cas d’intolérance du traitement alloué par la randomisation, de signes de détresse respiratoire, d’hypoxie, ou de non-amélioration de l’hypercapnie, le médecin en charge du patient pouvait décider de changer pour l’autre traitement (cross-over). Les critères d’intubation, définit par le protocole étaient les suivants : aggravation acidose respiratoire avec un pH≤7.20, une hypoxémie sévère avec une PaO2<50 mmHg malgré une FiO2>50%, une FR>40 ou <8 cycles/min, une impossibilité de protéger ces voies aériennes ou un arrêt cardiaque.

Le critère de jugement principal était l’échec de traitement, défini par la nécessité d’intuber le patient ou la décision de cross-over. Les critères de jugements secondaires étaient le taux d’intubation, le taux de cross-over, les signes vitaux, la mortalité à 28 j, les durées de séjour en réanimation et à l’hôpital, le nombre d’interventions par les infirmiers pendant les premières 24h, la dyspnée et le confort après 12h de traitement, la durée du support ventilatoire, l’intolérance au traitement et les effets secondaires. Le nombre de sujets nécessaires calculé a priori était de 114 patients par groupe en supposant un échec de VNI dans 22% des cas, un seuil de non-infériorité à 9% et des risques α et β de 5 et 20% respectivement.

Résultats essentiels :

228 patients ont été randomisés, également répartis dans les deux groupes avec très peu d’exclusion secondaire. Il n’y avait pas de différence démographique, ni sur le passé tabagique, les comorbidités, la sévérité de la BPCO, les scores pronostiques et les échanges gazeux entre les groupes à l’inclusion.

Dans l’analyse en intention de traiter, l’échec du traitement est survenu dans 25,7% et 14,3% chez les patients traités par haut débit nasal et VNI respectivement, la différence entre les groupes était de 11.38% (95% CI 0.25–21.20, P = 0.033), supérieure au seuil préétabli à 9%. En analyse per protocole, les résultats sont similaires (échec OHD : 25.5% ; échec VNI : 13.8% ; différence de risque de 11.69%; 95% CI 0.48–22.60).

Le taux d’intubation était statistiquement plus élevé chez les patients traités par haut débit nasal (14,2%) par rapport à ceux traités par VNI (5,4%). Le taux de cross-over n’était pas statistiquement différents entre les deux groupes (OHD : 11.5% versus VNI : 8.9%, P=0.505). L’évolution des signes vitaux, des échanges gazeux (dans les 48 du début du traitement), la durée du support ventilatoire, les durées de séjour et la mortalité n’étaient pas statistiquement différentes entre les deux groupes. Le nombre d’interventions par les infirmiers était moindre et le confort meilleur chez les patients traités par haut débit nasal. Les lésions cutanées nasales étaient plus fréquentes chez les patients traités par VNI.

Commentaires :

Cette étude démontre que la VNI est supérieure au haut débit nasal en termes d’échec de traitement et de risque d’intubation. Elle clarifie le débat après une série de petites études qui montraient une équivalence à court terme des deux traitements, mais avec des taux d’intubation élevés dans le groupe VNI qui questionnaient sur la qualité de la VNI appliquée (1). La VNI procure une PEEP réglable et une aide inspiratoire qui permettent une augmentation de la ventilation minute et une diminution du travail respiratoire plus efficace que le haut débit nasal.

Points forts :

• Effectif important pour un seul service avec un taux d’exclusion faible qui témoigne de l’habitude des investigateurs à prendre en charge les BPCO décompensés.
• Taux d’intubation faible dans le groupe traité par VNI qui témoigne de la qualité de la VNI (2, 3).
• Critères d’intubation pré-établis qui limitent le biais lié à l’absence d’aveugle.

Points faibles :

• Etude monocentrique réalisée en Chine qui questionne sur la validité externe des résultats.
• Absence d’aveugle qui est inhérent à ce type d’étude.
• La possibilité de cross-over qui induit de la subjectivité dans les décisions mais qui est difficile à éviter dans ce type d’étude. Néanmoins, le taux de cross-over ayant été équivalent dans les deux groupes, le résultat principal n’est sans doute pas affecté par ce biais.
• Débit réglé à seulement 40 L/min, ce qui peut être insuffisant pour bénéficier de l’effet maximal sur le travail respiratoire.  
• Le délai entre l’inclusion et le changement de traitement et/ou l’intubation n’est pas rapporté.  
• Les causes de l’exacerbation de BPCO ne sont pas rapportées.

Implications et conclusions :

Ces résultats doivent être confirmés par une étude multicentrique effectuée si possible dans des systèmes de santé plus proche du modèle français. En attendant, la VNI avec un masque facial doit être utilisée en première intention dans les décompensations respiratoires de BPCO avec pH < 7,35 et PaCO2 > 45 mm Hg. Comme la VNI est utilisée de façon intermittente, le haut débit nasal garde un intérêt entre les séances de VNI pour améliorer le confort et diminuer le travail respiratoire (4). Ainsi, plutôt que d’opposer ces deux traitements, les associer de façon séquentielle pourrait être la meilleure stratégie.

Références cités dans les commentaires

1.    Cortegiani A, Longhini F, Madotto F, Groff P, Scala R, Crimi C, Carlucci A, Bruni A, Garofalo E, Raineri SM, Tonelli R, Comellini V, Lupia E, Vetrugno L, Clini E, Giarratano A, Nava S, Navalesi P, Gregoretti C; H. F.-AECOPD study investigators. High flow nasal therapy versus noninvasive ventilation as initial ventilatory strategy in COPD exacerbation: a multicenter non-inferiority randomized trial. Crit Care. 2020 Dec 14;24(1):692. doi: 10.1186/s13054-020-03409-0.
2.     Lindenauer PK, Stefan MS, Shieh MS, Pekow PS, Rothberg MB, Hill NS. Outcomes associated with invasive and noninvasive ventilation among patients hospitalized with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Intern Med. 2014 Dec;174(12):1982-93. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.5430.
3.     Jolliet P, Ouanes-Besbes L, Abroug F, Ben Khelil J, Besbes M, Garnero A, Arnal JM, Daviaud F, Chiche JD, Lortat-Jacob B, Diehl JL, Lerolle N, Mercat A, Razazi K, Brun-Buisson C, Durand-Zaleski I, Texereau J, Brochard L; E.C.H.O. ICU Trial Investigators. A Multicenter Randomized Trial Assessing the Efficacy of Helium/Oxygen in Severe Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 1;195(7):871-880. doi: 10.1164/rccm.201601-0083OC. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2018 Mar 15;197(6):839-840. doi: 10.1164/rccm.1976Erratum..
4.     Spoletini G, Mega C, Pisani L, Alotaibi M, Khoja A, Price LL, Blasi F, Nava S, Hill NS. High-flow nasal therapy vs standard oxygen during breaks off noninvasive ventilation for acute respiratory failure: A pilot randomized controlled trial. J Crit Care. 2018 Dec;48:418-425. doi: 10.1016/j.jcrc.2018.10.004.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Jean-Michel Arnal, Service de réanimation et unité de ventilation à domicile, Hôpital Sainte Musse, Toulon, France.

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