Lavez-vous les mains, vous êtes filmés !

Question évaluée : 

le modèle de changement de Kotter en 8 étapes permet-il une amélioration pérenne de la compliance à l’hygiène des mains aux soins intensifs ?

Type d’étude :

prospective longitudinale

Population étudiée : 

le personnel soignant de l’unité des soins intensifs de l’hôpital à Zhongnan de l’université de Wuhan, en Chine.

Méthode :

le modèle de changement de Kotter en 8 étapes, appliqué à la compliance à l’hygiène des mains, a été mis en œuvre entre mars 2018 et août 2021 dans ce service, avec un suivi longitudinal sur toute la période (41 mois). 

Brièvement, ce modèle regroupe 4 phases d’interventions : 

• Préparation : sensibilisation à l’urgence du problème, création d’une équipe référente, définition d’une vision claire ("100 % de compliance").

• Action : communication renforcée, résolution des freins logistiques, mise en place de retours positifs et d’incitations (récompenses/sanctions).

• Consolidation : identification des points faibles, accompagnement individualisé, diffusion des résultats.

• Institutionnalisation : intégration dans les formations, suivi hebdomadaire, valorisation du service comme modèle.

Les opportunités d’hygiène des mains (définies comme les moments, au cours des activités de soins, nécessitant une hygiène des mains) et les actions d’hygiène des mains ont été comptabilisées grâce à une méthode d’audit non invasive, reposant sur une vidéo-surveillance continue analysée par deux observateurs.  Lors de chaque journée d’évaluation, au moins 20 séquences enregistrées étaient examinées.

Le critère de jugement principal était la compliance à l’hygiène des mains, définie comme le ratio entre le nombre d’actions effectuées et le nombre d’opportunités. Une analyse selon les circonstances des opportunités (les 5 moments d’hygiène des mains définis par l’OMS) et les catégories professionnelles (médecins/infirmiers) était prévue. 

Les critères secondaires comprenaient notamment les taux d’incidence trimestriels des infections liées aux cathéters centraux (CLABSI) et aux sondes urinaires (CAUTI).

Résultats essentiels : 

Au cours de la période d’observation, 20 222 actions d’hygiène des mains ont été recensées, pour 24 195 opportunités. La compliance globale moyenne à l’hygiène des mains était de 83,6 %.

La compliance est passée de 35,7% (IC95% 23,0–50,8) en mars 2018, avant l’intervention, à 87,8% (85,5–89,7) en moyenne après l’intervention, entre avril 2018 et août 2021. Elle a affiché une augmentation marquée au cours des deux premiers mois suivant l’intervention, suivie d’une tendance stable. 

La compliance à l’hygiène des mains s’est nettement améliorée chez les médecins, initialement moins observants, avec toutefois une plus grande variabilité au fil du temps (intervalle de confiance plus large), tandis que la progression était moins marquée chez les infirmiers, qui présentaient un meilleur niveau de départ, avec des résultats assez stables tout au long du suivi.

Les taux de CLABSI et de CAUTI sont restés relativement stables à un niveau bas, avec une légère augmentation pendant la période de la pandémie de COVID-19.

Commentaires : 

Les résultats rapportés sont impressionnants, avec une amélioration rapide (quasi-immédiate !) de la compliance à l’hygiène des mains, atteignant des niveaux très élevés et se maintenant de façon remarquablement stable pendant plus de trois ans. 

On regrette toutefois l’absence de mise en valeur et d’analyse critique des moments clés de l’hygiène des mains pour la sécurité des patients, en particulier avant contact patient et avant acte propre/invasif.

Les niveaux de compliance très élevés annoncés dès les premiers mois post-démarrage de l’intervention (près de 90 %), sans aucun signe d’essoufflement, soulèvent des interrogations sur la robustesse des données (les points faibles de la méthodologie sont détaillés ci-après).

La possibilité d’un effet de type « Hawthorne » — amélioration des comportements en réponse au fait d’être observé — ne peut être écartée, d’autant plus dans ce contexte de vidéosurveillance continue analysée par des observateurs humains, et dans un environnement fortement normatif comme peut l’être le système hospitalier chinois.

Un autre point préoccupant concerne le système de récompenses/sanctions inclus dans l’intervention, qui impactait directement l’évaluation professionnelle : des points étaient a priori attribués ou retirés en fonction de la compliance à l’hygiène des mains, et pris en compte dans l’évaluation individuelle des performances au travail. Une telle approche a en effet montré son intérêt dans le cadre d’une stratégie multimodale (1, 3 ,4), mais soulève aussi des questions éthiques majeures (5, 6), car elle introduit un climat de pression et brouille la frontière entre adhésion sincère et conformité sous contrainte. Elle peut également induire un biais majeur dans les comportements observés. 

Points forts : 

• Étude prospective, avec durée de suivi étendue (41 mois) permettant d’évaluer la stabilité des résultats dans le temps

• Dispositif de vidéo-surveillance dédié

• Volume massif d’observations : plus de 20 000 actions et 24 000 opportunités recensées

• Intervention multimodale, structurée autour du modèle de changement de Kotter, incluant sensibilisation, formation, incitations et suivi régulier

Points faibles :

• Manque de description concrète de l’intervention sur le terrain et de la réelle compliance des soignants à cette intervention

• Recueil de données peu détaillé : absence d’observations nocturnes, sélection des 20 séquences enregistrées par journée d’évaluation non expliquée (aléatoire ?), nombre de journées d’évaluation par mois non précisé, critères de validité des actions d’hygiène des mains non précisés, et aucune indication sur le fait que les soignants savaient — ou non — à quels moments ils étaient filmés.

• Période de référence limitée à un seul mois, ce qui fragilise fortement les comparaisons longitudinales.

• Données manquantes :

  • Sur les données de compliance : perturbation du système de vidéo-surveillance entre janvier et avril 2020 (pandémie de COVID-19), rendant les données de compliance totalement indisponibles

  • Sur les outcomes cliniques : absence de suivi de la colonisation par BMR et des taux d’infections à BMR.

Implications et conclusions 

Les résultats de l’étude initiale doivent être interprétés avec prudence en raison d’une méthodologie peu transparente et d’un contexte d’intervention très contraignant (vidéo-surveillance et sanctions professionnelles), limitant leur extrapolation aux services de réanimation. Par exemple au CHU HELORA, l’évaluation du dispositif Sani Nudge™ en hémodialyse a révélé des contraintes importantes (charge de travail, tolérance cutanée, coûts). Malgré ces limites, l’expérimentation montre qu’une approche globale associant soutien institutionnel, révision des procédures, formation ciblée et suivi des indicateurs permet d’améliorer durablement l’hygiène des mains et de réduire les infections liées aux cathéters

Références citées dans les commentaires : 

Ci-dessous 2 exemples pris au hasard dans la bibliographie qui confortent le manque de rigueur de cette étude.

• De Wandel D, Maes L, Labeau S, Vereecken C, Blot S. Behavioral determinants of hand hygiene compliance in intensive care units. Am J Crit Care 2010;19:230–9. https://doi.org/10.4037/ajcc2010892. Ils reprennent mot pour mot la dernière phrase du résumé sans respecter les règles de publication

• Biswas A, Bhattacharya SD, Singh AK, Saha M. Addressing hand hygiene compliance in a Low-Resource neonatal intensive care unit: A quality improvement project. J Pediatric Infect Dis Soc 2019;8:408–13. https://doi.org/10.1093/jpids/ piy076 cité en page 5 pour une problématique qui n’était pas l’objet de l’étude. 

1. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection  in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1159-1171.

2. Kopp-Bigault C, Walter M, Séguin M. Facteurs de risques et stratégies multimodales de prévention du suicide des personnes âgées. Fr J Psychiatry. 2019;1(Suppl 2):555. Doi : 10.1016/j. fjpsy.2019.10.159.

3. Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(5):553-569. Doi : 10.1017/ice.2022.87.

4. Knudsen AR, Kolle S, Hansen MB, et al. Effectiveness of an electronic hand hygiene monitoring system in increasing compliance and reducing healthcare-associated infections. J Hosp Infect. 2021:115:71-74. Doi : 10.1016/j.jhin.2021.05.011. 

5. Cawthorne KR, Cooke RPD. A survey of commercially available electronic hand hygiene monitoring systems and their impact on reducing healthcare-associated infections. J Hosp Infect. 2021:111:40-46. Doi : 10.1016/j.jhin.2021.03.009