Neurologique ou hémodynamique : présentations et pronostic des infections invasives à méningocoque chez l’adulte

Question évaluée :

Cette étude avait pour objectif de déterminer, chez des adultes hospitalisés en réanimation avec un diagnostic confirmé d’infection invasive à méningocoque (IIM), s’il existe des différences cliniques, biologiques et de pronostic selon la présentation initiale, neurologique ou hémodynamique.

Type d’étude :

Etude rétrospective de cohorte, multicentrique, menée dans 102 services de réanimation en France entre 2016 et 2024.

Population étudiée :

Tous les patients d’au moins 18 ans avec IIM définie par l’identification de Neisseria meningitidis dans un prélèvement tel qu’une hémoculture, le liquide cérébrospinal (LCS) ou une biopsie cutanée, que ce soit par culture conventionnelle ou PCR.

Méthode :

Méthode classique de recueil des informations anamnestiques, cliniques, biologiques, thérapeutiques et de pronostic sous la responsabilité d’un investigateur par centre avec définitions habituelles des comorbidités et des facteurs d’immunodépression. Classification des patients en deux grands groupes selon la présentation neurologique (troubles de conscience ou convulsions) ou hémodynamique (hypotension avec ou sans signe clinique d’hypoperfusion).

Critère de jugement principal : mortalité à J60 dans chacun des deux groupes. Recherche en analyses uni et multivariée de facteurs associés à la mortalité à J60.

Résultats essentiels :

Inclusion de 654 patients en 8 ans soit une moyenne de 0,7 patient par centre et par an avec une répartition neurologique/hémodynamique de 62%/38%. Pour la comparaison binaire, les 114 patients ayant une forme mixte étaient classés dans le groupe « hémodynamique »

Caractéristiques cliniques des patients selon la présentation

Les patients du groupe « hémodynamique » sont moins jeunes (âge médian 39 vs 30 ans), plus souvent immunodéprimés (17% vs 7%) et arrivent plus rapidement en réanimation après les premiers signes. Ils ont plus souvent un rash purpurique (56% vs 44%) ainsi que des signes non spécifiques tels que myalgies et troubles digestifs. En accord avec ce tableau systémique, les scores de gravité attestent d’une plus grande gravité par rapport au groupe « neurologique » : score SOFA médian 9 vs 3, IGS II médian 46 vs 26.

Caractéristiques biologiques et microbiologiques des patients selon la présentation

Le groupe « hémodynamique » se distingue principalement par une plus grande fréquence d’hémocultures positives (84% vs 36%), des plaquettes nettement plus basses (83 G/L vs 172 G/L) avec altérations de l’hémostase suggestives de coagulation intravasculaire disséminée et une fonction rénale plus altérée. Comme attendu, le LCS des patients du groupe « neurologique » est caractéristique de méningite purulente alors que dans l’autre groupe, en dépit de la présence du germe dans près de la moitié des cas, le liquide est peu ou pas inflammatoire. Le sérogroupe W135 est 4 fois plus fréquent dans le groupe « hémodynamique ». Sur l’ensemble des patients, la proportion de souches avec CMI d’amoxicilline >125 mg/L a progressivement augmenté avec un pic à 72% en 2021 mais rediminue et se situe à 42% en 2024. La prévalence des souches résistante est globalement à 3%.

Critère principal de jugement :

Le taux de mortalité à J60 est de 25,5% dans le groupe « hémodynamique » contre 4,7% chez les patients avec présentation neurologique. En analyse multivariable, après ajustement sur le temps et sur le nombre de patients par centre, les facteurs indépendamment associés à la mortalité à l’admission sont la présentation hémodynamique, curieusement l’absence de comorbidité, l’âge > 35 ans, une lactatémie > 5 mmol/L et une durée de symptômes < 24h. En revanche, l’administration d’une céphalosporine de 3^ème génération avant l’admission en réanimation est protectrice de la mortalité (aOR 0.31, IC  95% 0.18–0.55; p<0.001). 

Autres résultats pertinents :

Comme attendu, les décès chez les patients avec présentation hémodynamiques sont dans 70% des cas liés à une défaillance multiviscérale et surviennent en moyenne 2 jours après l’admission tandis que les décès dans le groupe neurologique sont presque exclusivement attribués à un œdème cérébral et surviennent après un délai moyen de 6 jours.

Chez les survivants du groupe « hémodynamique », une amputation d’un ou plusieurs membres a été nécessaire dans 14,8% des cas.

Commentaires :

Les IIM sont constituées de manifestations aussi diverses que septicémie, méningite, pneumopathie et, plus rarement, arthrite septique ou péricardite. Les réanimateurs connaissent depuis longtemps les différences cliniques et de pronostic des deux grands groupes d’IIM, à savoir les méningites purulentes et les complications hémodynamiques dont la forme la plus extrême est le purpura fulminant auquel sont particulièrement confrontés nos collègues pédiatres. L’étude de Contou et coll a le grand mérite d’apporter des données robustes sur un effectif très important qui a nécessité, eu égard à la rareté de la maladie, la mobilisation d’un tiers des réanimations françaises (hors réanimations chirurgicales et pédiatriques).

Malgré leurs différences de présentation, les IIM ont une physiopathologique commune, à savoir le passage dans le sang de la bactérie et son adhésion aux récepteur CD147 et β-adrénergiques des cellules endothéliales médiée par les pili de type IV (1). Des travaux récents ont montré la capacité de N. meningitidis à développer une stratégie extrêmement efficace pour trouver ses récepteurs en quelques secondes en utilisant la propriété des cellules hôtes de former des membres tubulaires essentielles à l’adhésion endothéliale (2). 

N. meningitidis traverse la barrière hémato-méningée, par définition dans tous les cas de méningite, mais aussi, comme le montre la présente étude chez près de 50% des patients avec forme hémodynamique. La réaction de l’hôte diffère notamment entre les deux groupes. Dans les méningites à méningocoque comme à pneumocoque, la lyse bactérienne résulte en la libération de PAMP « Pathogen-Associated Molecular Pattern » avec pour conséquence l’afflux in situ de nombreuses substances pro- inflammatoires et de polynucléaires. Dans les présentations hémodynamiques, tout se joue dans l’endothélium périphérique, la forme la plus grave étant le purpura fulminant avec coagulation intravasculaire disséminée.

Alors que la mortalité des méningites à pneumocoques de l’adulte atteint 22%, l’étude RETRO-MENINGO montre que celle des méningites à méningocoque sans atteinte hémodynamique est inférieure à 5% confirmant les nombreuses études antérieures (3).  Les raisons de cette plus grande gravité des méningites à pneumocoques ne sont pas entièrement connues.  L’âge (médiane 60 ans), la plus grande fréquence des comorbidités et des vascularites cérébrales favorisent certainement ce moins bon pronostic.

Un résultat capital et opérationnel est le rôle protecteur d’une administration précoce, avant l’admission en réanimation, d’une céphalosporine de 3^ème génération. Là encore ce résultat va dans le sens des études antérieures concernant les méningites bactériennes notamment celle du réseau EURECA (4).

Enfin, deux résultats épidémiologiques sont intéressants :

• L’augmentation de la prévalence des sérogroupes W135 et Y, le premier étant prédominant dans les formes hémodynamiques à plus haut risque de décès. Le CNR rappelle d’ailleurs que les IIM W sont associées à deux complexes clonaux (cc 11 et cc 9 316) en expansion dans notre pays. Toujours à l’échelle nationale, les IIM C se maintiennent à des niveaux très faibles, du fait de la couverture vaccinale élevée des nourrissons contre le méningocoque C et de l’immunité de groupe en population. (5). Selon une modélisation tenant compte des recommandations 2025, la réduction des IIM après 20 ans de vaccination serait de 93% pour ACWY et seulement 20% pour le vaccin anti-B (qui ne prévient pas le portage) (6)

• La prévalence élevée des souches de sensibilité diminuée à l’amoxicilline (43% en 2024) avec un taux encore assez faible (3%) de souches résistantes. Les données nationales font état d’une moindre sensibilité aux céphalosporines de 3^ème génération chez 2,4% des souches (7) mais sans conséquence thérapeutiques eu égard aux doses utilisées.

Points forts :

• Large cohorte multicentrique, conférant une représentativité nationale et permettant de remédier à la relative rareté des IIM

• Recueil détaillé des données cliniques, biologiques et microbiologiques incluant l’évolution temporelle des sérotypes et des concentrations minimales inhibitrices d’amoxicilline.

• Pertinence de la classification proposée avec deux groupes de patients aux caractéristiques bien distinctes : cliniques, biologiques, pronostiques et en termes de prise en charge : axée sur le choc dans un cas, sur la protection cérébrale dans l’autre.

• Analyse statistique appropriée, permettant l’identification de facteurs pronostiques à l’admission, et notamment, de manière pratique, l’effet protecteur d’une antibiothérapie précoce sur l’ensemble de la cohorte et plus spécifiquement sur le groupe « hémodynamique » (majorité de patients en état de choc)

• Critère de jugement approprié (mortalité à 2 mois)

• Clarté des figures contribuant à la lecture agréable de cet article scientifique riche en informations.

Points faibles :

• Le caractère rétrospectif de l’étude avec tous les biais qui lui sont inhérents liés à la qualité des données recueillies par un très grand nombre d’investigateurs

• Le groupe « hémodynamique » est un peu hétérogène avec 21% de patients sans noradrénaline donc sans doute moins graves

• Certains facteurs à possible impact sur la mortalité comme les modalités de l’expansion volémique et d’autres aspects du traitement symptomatique comme la prise en charge des ACSOS chez les patients atteints de méningite ne sont pas étudiés. La relative faible utilisation des corticoïdes dans le groupe « hémodynamique (53%) est à cet égard un peu intrigante.

• L’absence de discussion sur un résultat paradoxal, à savoir l’absence de comorbidité associée à mortalité plus élevée : patients jeunes faisant une forme fulminante ?

Implications et conclusions :

Belle mise en perspective des deux formes cliniques principales d’infection invasive à méningocoques dont la prise en charge symptomatique est différente, l’une axée sur le traitement du choc, l’autre sur la protection cérébrale. Dans les deux cas, confirmation de l’impact majeur de l’antibiothérapie sur le pronostic.

Références cités dans les commentaires :

1. van de Beek D, Brouwer MC, Koedel, U, Wall EC. Community-acquired bacterial meningitis. Lancet 2021; 398: 1171–83

2. Laurent Granger A, Sollier K, Saubamea B, Mignon V, Goudin N, Wormser Y, et al. Meningococci drive host membrane tubulation to recruit their signaling receptors. Nature Communications 2025 16:10433

3. Tubiana S, Varon E, Biron C, Ploy MC, Mourvillier B, Taha MK, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults: in-hospital prognosis, long-term disability and determinants of outcome in a multicentre prospective cohort. Clin Microbiol Infect 2020 (9):1192-1200.

4. Sonneville R, De Montmollin E, Contou D, Ferrer R, Gurjar M, Klouche K et al. Clinical features, etiologies, and outcomes in adult patients with meningoencephalitis requiring intensive care (EURECA): an international prospective multicenter cohort study. Intensive Care Med 2023 49:517–529
5. Santé Publique France. Les infections invasives à méningocoque en France en 2024.
6. Bosetti P,  Peckeu-Abboud L, Andrianasolo RM, Baguelin M, Fonteneau L, AE Deghamne, et al.  Modelling the impact of a quadrivalent ACWY meningococcal vaccination and vaccination targeting serogroup B in France. Vaccine 2025 67 : 127871
7. Deghmane AE, Hong E, MK Taha. Recent evolution of susceptibility to beta-lactams in Neisseria meningitidis. Antibiotics 2023, 12, 992.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Pr Michel Wolff, GHU Paris Psychiatrie et Neurosciences, France.

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