Progrès, prudence et pratique réelle : que nous apprend cette étude sur la gestion des voies aériennes de l’enfant ?

Question évaluée :

Quelle est l’incidence des événements indésirables associés à la gestion des voies aériennes chez l’enfant en anesthésie générale ? 

Quels sont les facteurs de risque d’apparition de tels événements ?

Type d’étude :

Étude prospective, observationnelle et multicentrique dans 10 centres tertiaires au Japon de juin 2022 à janvier 2024. 

Population étudiée :

Population pédiatrique (âge <18ans, y compris nouveau-nés) ayant besoin d’une gestion avancée des voies aériennes dans les centres concernés.

Méthode :

Recueil prospectif de données sur la gestion des voies aériennes des enfants sous anesthésie générale (de la pré oxygénation à l’insertion définitive du dispositif : sonde endotrachéale ou masque laryngé).

Définition d’événements indésirables lors de la gestion des voies aériennes et de désaturations pendant ces procédures :

-           Evènements indésirables (1er critère de jugement) : arrêt cardiaque, obstruction complète des voies aériennes, laryngospasme, toux sévère, intubation bronchique, intubation œsophagienne, vomissement, hypo ou hypertension artérielle, lésion dentaire, pneumothorax, pneumo-médiastin, bronchospasme, atélectasie, œdème pulmonaire, stridor, traumatisme des voies aériennes, arythmie.

-           Désaturation (2ème critère de jugement) : écart de plus de 10% de la saturation entre le début de la procédure et la saturation la plus basse durant la procédure.

Statistiques : réalisation d’une analyse en régression logistique univariée et multi-niveau afin d’évaluer l’association entre l’apparition d’évènements indésirables ou de désaturation et : les patients, l’opérateur, la chirurgie, les caractéristiques pratiques cliniques.

Contrôle qualité : investigateurs présents dans chaque site pour obtenir le maximum de données.

Inclusion de différentes variables : âge, caractéristiques anatomiques difficiles, type de chirurgie, lieu de prise en charge, usage de dispositif supra glottique en première tentative, administration de curares.

Résultats essentiels :

L’incidence globale d’un événement indésirable lié à la gestion des voies aériennes était de 2.0 % (346 évènements, 95 % CI 1.8-2.3) parmi les 17 007 procédures inclues (total de 16 695 enfants).

L’incidence de désaturation était de 2.3 % (395/17 007; 95 % CI 2.1-2.6) : chez les nouveau-nés 21.4 % (66/308) et chez les nourrissons 9.1 % (210/2 298). 

Facteurs de risque significatifs d’évènements indésirables :

• Âge jeune (adjusted OR 0.92 par unité d’âge ; 95 % CI 0.90-0.95 ; P<0.001)
• Gestion des voies aériennes en en dehors du bloc opératoire : salle de radiologie (adjusted OR 5.7 ; 95 % CI 1.64-19.9 ; P=0.006).
• Réactivité des voies aériennes (infection respiratoire dans les 15 jours précédents, antécédent d’asthme, exposition au tabac) (adjusted OR 1.46 ; 95 % CI 1.09-1.94 ; P=0.010).
• Chirurgie cranio-cervicale (adjusted OR 1.41 ; 95 % CI 1.09-1.83 ; P=0.009).
• Présence d’une caractéristique anatomique difficile (adjusted OR 1.74 ; 95 % CI 1.02-2.95 ; P=0.042) et deux ou plus (adjusted OR 2.82 ; 95 % CI 1.21-6.6 ; P=0.017) par rapport à aucune.
•           Facteurs associés à une réduction du risque :
• Utilisation d’un dispositif supra-glottique (SGD) à la première tentative (adjusted OR 0.42 ; 95 % CI 0.288-0.62 ; P<0.001).
• Administration de curares (adjusted OR 0.62 ; 95 % CI 0.43-0.89 ; P=0.009). 

Commentaires :

L’étude J-PEDIA apporte des éléments intéressants sur les effets indésirables induits par la prise en charge des voies aériennes pédiatriques. Les particularités anatomiques et physiologiques en font une difficulté et donc un risque à connaitre pour les praticiens en anesthésie (1).

Cette étude est pertinente car elle inclut une population Asiatique générale, jusque-là peu étudiée dans cette indication (2). 

L’incidence des effets indésirables lors de l’intubation dans cette population, de l’ordre de 2% est proche de celle retrouvée dans la littérature, majoritairement représentée par des désaturations. Cet élément est expliqué par une demande métabolique importante et une réserve en oxygène faible (3). 

Elle apporte des résultats utiles en identifiant des facteurs de risques rationnels comme le jeune âge, le type de chirurgie, son lieu de réalisation ou encore des difficultés anatomiques connues (4). 

Elle rapporte également des facteurs protecteurs avec l’utilisation de curares ou encore de dispositif supra-glottique. Ces facteurs sont retrouvés et doivent être associés à une prise en charge standardisée de ces patients, de l’évaluation pré-opératoire à l’extubation (3)(5). 

Tous ces éléments étant indispensables à la connaissance du praticien en anesthésie prenant en charge une population pédiatrique (5)(6). 

Points forts :

• Large cohorte multicentrique (17 007 procédures, 10 hôpitaux tertiaires),

-           Etude prospective : diminution des biais liés à la collecte rétrospective, 

-           Analyse multivariée ajustée : identification des facteurs de risque indépendant et élimination des facteurs confondants,

-           Population variée, d’origine asiatique (comble un vide dans la littérature),

-           Les résultats sont directement utilisables en pratique clinique (choix du dispositif, curares, repérage des contextes à risque),

-           Les critères de jugement sont cliniquement pertinents avec des définitions claires, basée sur celle du registre national NEAR4KIDS (7), ce qui permet une bonne comparabilité des événements,

-           L’intervention est reproductible et simple,

-           La méthodologie est rigoureuse, avec stratégies permettant d’éviter certains biais de sélection et d’analyse (recueil standardisé, outils de communication entre collaborateurs, investigateurs locaux permettant un recueil homogène précis et complet).

Points faibles : 

• La collecte des données en « self-reports » par les anesthésistes peut entrainer des imprécisions ou être sujet à interprétation dans certaines définitions (par exemple pour le laryngospasme).
• L’existence de patients non inclus, peut entrainer un biais de sélection.
• L’existence de données manquantes.
• Le choix du recueil des données « par procédure », pouvant inclure de multiples tentatives, peut rendre difficile l’identification de l’incidence des effets secondaires.
• L’effet « Hawthorn » (biais comportemental lié à l’observation) peut avoir influencé la performance des opérateurs durant l’étude.
• Bien qu’importante, la population reste spécifique (hôpitaux tertiaires au Japon) :  la généralisation à d’autres pays, ou à des hôpitaux moins spécialisés, peut être limitée.
• L’étude observationnelle ne permet pas de tirer des conclusions de cause à effet. Par exemple, l’association entre l’utilisation de masque laryngé en première tentative et réduction du risque ne prouve pas forcément que l’emploi du masque laryngé est directement responsable (il peut y avoir un biais de sélection).
• Certains facteurs de risque non mesurés ou non ajustés pourraient exister (expérience précise de l’opérateur, nature de l’équipement, type d’anesthésie).
• Le suivi semble limité au contexte de la sécurisation des voies aériennes mais ne signale pas nécessairement les conséquences à long terme de ces événements (séquelles, morbidité).
• Bien que la désaturation soit quantifiée, la gravité des événements indésirables, leur classification précise, et leurs conséquences cliniques ne sont pas développées.
• Possibilité de biais de déclaration ou de sélection (cas moins documentés ou simplifiés dans les centres de moindre volume) même si l’approche prospective tente de les limiter.

Implications et conclusions :

La gestion des voies aériennes chez le patient pédiatrique reste un domaine à risque non négligeable : environ 2 % d’événements indésirables, avec des taux plus élevés de désaturation chez les tout-petits.

Cette étude invite à une vigilance accrue lorsqu’on gère les voies aériennes en pédiatrie, notamment chez les nouveau-nés et nourrissons, en cas d’anatomie difficile, ou dans des contextes non-classiques (ex : radiologie).

Les résultats suggèrent que certaines stratégies anesthésiques peuvent être bénéfiques (utilisation de masque laryngé, curares).

Pour les anesthésistes mais aussi les réanimateurs en amont d’une gestion des voies aériennes chez l’enfant, cela renforce l’importance de : 

• L’évaluation préopératoire des facteurs de risque (âge, anatomie, type de chirurgie, contexte de la procédure).
• L’anticipation et la préparation des voies aériennes compliquées (matériel adapté, plan B, équipe expérimentée).
• Le choix réfléchi du dispositif de sécurisation des voies aériennes (masque laryngé versus intubation, première tentative) en fonction de l’enfant.

Sur le plan de la recherche clinique, ces résultats ouvrent la voie à des études interventionnelles.

Enfin, la généralisation des résultats à d’autres contextes géographiques ou hospitaliers doit être faite avec prudence, mais cet article constitue une référence de qualité.

En conclusion, cet article est une contribution solide et utile à la pratique de l’anesthésie pédiatrique et pour la gestion des voies aériennes en pédiatrie. Il permet d’affiner l’évaluation du risque et d’orienter les stratégies de prévention, de gestion, et vient appuyer les recommandations publiées en 2019 (8). Comme toute étude observationnelle, les résultats doivent être interprétés avec prudence quant aux causalités, mais ils offrent une base pragmatique pour l’amélioration de la sécurité.

Références citées dans les commentaires :

1. Airway management in paediatric anaesthesia in Europe-insights from APRICOT (Anaesthesia Practice In Children Observational Trial): a prospective multicentre observational study in 261 hospitals in Europe, T Engelhardt et al, Br J Anesth 2018 

2. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines, Nicola Disma et al, 2024

3. Airway management in pediatrics: improving safety, Lea Zimmermann et al, J Anesth 2025 

4. Airway management complications in children with difficult tracheal intubation from the Pediatric Difficult Intubation (PeDI) registry: a prospective cohort analysis, John Edem Fiadjoe et al, Lancet Resp. Med. 2017

5. Emerging trends, techniques, and equipment for airway management in pediatric patients, Mary Lyn Stein et al, Pediatr Anesth 2020 

6. Adverse events in pediatric orotracheal intubation in the pediatric emergency department: systematic review and meta-analysis, Mohammed Alsabri  et al, Pediatr Res 2025 

7. Incidence and associated factors of difficult tracheal intubations in pediatric ICUs: a report from National Emergency Airway Registry for Children: NEAR4KIDS, Ana Lia Graciano et al, ICM 2014

8. Experts’ guidelines of intubation and extubation of the ICU patient of French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR) and French‑speaking Intensive Care Society (SRLF), Hervé Quintard et al, AIC 2019

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par  Dr Judith CHAREYRE et Dr Quentin PLEDRAN , Réanimation pédiatrique, CHU de Bordeaux

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