Description du cas
Une patiente de 72 ans, ayant pour seul antécédent une hystérectomie sur fibrome utérin, se présente aux Urgences pour un tableau abdominal fébrile avec vomissements en jet et diarrhée aqueuse depuis 24h, associé à un malaise sans perte de connaissance sur hypotension. A noter que la patiente est Colombienne et que son dernier voyage en Colombie remonte à 7 mois.
A l’admission aux Urgences :
La patiente est fébrile, hypotendue avec des signes d’hypoperfusion périphérique à type de marbrures des genoux, et extrémités cyanosées. L’examen abdominal retrouve un abdomen sensible dans son ensemble, des bruits hydro-aériques inexistants. Le reste de l’examen clinique notamment neurologique et respiratoire est sans particularité.
Sur le plan biologique la patiente présente :
- Un tableau de CIVD avec une thrombopénie à 78 G/l puis 52 G/l ; un ratio TCA augmenté à 1.38 ; une baisse du TP à 40% puis à 30% avec des FII et FV respectivement à 53% et 50% ; des monomères de fibrine augmentés à plus de 150 µg/ml ; un fibrinogène normal.
- Un syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose à 11.2 G/l, une CRP à 140 mg/l.
- Une hyperlactatémie à 6.3 mmol/l.
- Une insuffisance rénale aiguë avec une créatininémie augmentée à 154 µmol/l et une urée normale.
Dans ce contexte, un scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste est réalisé. Il met en évidence une inflammation de la dernière anse iléale avec colite droite et minime épanchement péritonéal.
La patiente est vue par les chirurgiens viscéraux qui retiennent l’indication d’une exploration chirurgicale, néanmoins contre indiquée initialement par le tableau de CIVD. La patiente est donc transférée en service de Médecine Intensive Réanimation pour surveillance et traitement du sepsis.
La prise en charge initiale consiste en :
- Un remplissage vasculaire efficace permettant une correction de l’hypotension
- La mise en place d’une antibiothérapie par CEFOTAXIME et METRONIDAZOLE devant la présentation digestive du sepsis
- La CIVD s’aggrave malgré l’amélioration hémodynamique et l’antibiothérapie
- Une hémoculture avant antibiothérapie revient positive le lendemain à un diplocoque Gram négatif
Léa Gioanni et Florence Boissier, Service de Médecine Intensive et Réanimation, CHU de Poitiers.
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