Ne pas confondre évaluation musculaire et évaluations fonctionnelles.

Question évaluée : 

Déterminer une valeur seuil pour diagnostiquer une faiblesse acquise en réanimation (ICUAW) chez les patients adultes, ventilés, avec la « Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool » (CPAx), comparativement au score MRC.

Type d’étude : 

Il s’agit d’une étude observationnelle prospective multicentrique.

Population étudiée : 

Les patients inclus étaient majeurs, ventilés plus de 48h, avec une durée de séjour en réanimation supérieur à 72h et un score de Glasgow supérieur à 11. Les critères de non-inclusion étaient : une pathologie neuromusculaire, une fracture instable, une amputation, une hémorragie active ou une incapacité à collaborer. Le recrutement avait lieu dans 5 réanimations de 3 hôpitaux universitaires d’une province chinoise, sur une période de 2 ans (juin 2021 à juillet 2023).

Méthode : 

Les patients étaient évalués avec 3 méthodes : La CPAx, le score MRC et une dynamométrie. Ces évaluations avaient lieu à 3 temps : au moment de l’inclusion, durant le sevrage ventilatoire et à la sortie de réanimation. Le score MRC était le test de référence pour diagnostiquer une ICUAW, avec un résultat inférieur à 48.

Plusieurs analyses statistiques étaient réalisées : 

• Des courbes ROC, pour estimer la performance diagnostique du CPAx par rapport au MRC.

• Un calcul du Youden index (YImax), pour définir la valeur seuil optimale

• Un test de Kappa, pour vérifier la concordance entre la CPAx et le MRC.

Résultats essentiels : 

Sur les 513 patients inclus, 476 ont été analysés, les exclusions étaient principalement liées à un retrait de consentement ou un délirium rendant les évaluations non réalisables.

La valeur seuil retrouvée pour diagnostiquer une ICUAW était une CPAx ≤ 31.

La concordance entre la CPAx et le MRC était de modérée à bonne aux différents temps d’évaluation.

Commentaires : 

La Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool évalue 10 items (la fonction respiratoire, la toux, la mobilité dans le lit, la verticalisation, la marche et la force musculaire) et cote de 0 à 5 chaque item. Le score obtenu est compris entre 0 (aucune fonction physique) et 50 (indépendance totale). Publiée pour la première fois en 2012, cette échelle a été créée pour évaluer les patients de réanimation de manière globale et fonctionnelle. La CPax est corrélée avec la morbidité hospitalière et post-hospitalisation (1).

L’objectif de ce travail était d’utiliser la CPax pour diagnostiquer la faiblesse acquise chez les patients ventilés, en la comparant au score MRC, qui est le score de référence. Trois problématiques existent cependant : 

• Le MRC est une évaluation clinique de la faiblesse musculaire acquise. Il évalue de manière subjective la force, sans confirmation objective (EMG, imagerie). La CPAx évalue la fonction (mouvements dans le lit, verticalisation, etc.). Fonction et force peuvent ne pas être liés, comme dans le cas de certaines pathologies neurologiques centrales.

• La CPAx utilise une échelle semi-quantitative pour évaluer la force de toux, alors que des mesures objectives chiffrées sur respirateur peuvent être réalisées facilement au lit du patient. 

• La dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation et la faiblesse des muscles respiratoires ne sont pas prise en compte dans la CPAx (2). Cette échelle évalue de manière globale la fonction respiratoire en se basant sur le niveau d'assistance ventilatoire fournit au patient. L'ICUAW est une atteinte des muscles périphériques (3) et une étude avait montré que la dysfonction des muscles respiratoires présente une faible corrélation avec le score MRC (4). Dès lors, intégrer un aspect ventilatoire à un score fonctionnel pour évaluer la faiblesse acquise peut poser question.

• La principale faiblesse du score MRC réside dans son côté hautement volitionnel, le rendant difficilement réalisable chez tous les patients de réanimation, notamment ceux victimes de délirium (31% des patients) ou en phase de dé-sédation (5). La CPAx nécessite également la participation du patient, mais la multiplicité des évaluations pourrait permettre de gommer certaines imperfections du score MRC.

Points forts : 

• Étude prospective multicentrique, avec taille d’échantillon importante.

• Méthodologie statistique rigoureuse. 

• Test validé dans plusieurs langues et réalisé par deux évaluateurs.

• Résultats cohérent avec la littérature (6).

Points faibles : 

• Le score MRC évalue de manière subjective la force. La CPAx évalue majoritairement les fonctions.

• La CPAx évalue la fonction respiratoire, qui ne fait pas partie par définition de la faiblesse acquise en réanimation. 

• Échelle plus longue et plus complexe que le score MRC, et non traduite en français.

• Non inclusion puis exclusion des patients non participatifs.

• Deux résultats inhabituels sont à noter : Le taux de faiblesse acquise est plus important chez les patients en phase de sevrage (55%) qu’au moment de l’inclusion (33%) ; Le taux d’échec d’extubation est très faible (4,6%).

Implications et conclusions : 

Les auteurs concluent qu’un score de CPAx ≤ 31 permettrait de diagnostiquer une ICUAW chez les patients ventilés avec une bonne sensibilité et spécificité par rapport au score MRC. Ces résultats sont validés par une méthodologie statistique rigoureuse.

Bien qu’intéressant cliniquement, ces résultats sont à nuancer du point de vue rationnel. La CPAx évalue deux fonctions, la motrice et la respiratoire, ce qui n’est pas la définition de l'ICUAW, qui est une faiblesse musculaire périphérique. 

L’utilisation en routine de la CPAx pour remplacer le score MRC semble précoce et contre-intuitive. Elle peut en revanche venir en complément, comme d’autres échelles fonctionnelles, notamment l’ICU mobility scale développée en 2014 (7) et maintenant traduite en français (8). L’ICU mobility scale est score entre 0 et 10, 0 étant l’impossibilité de se mouvoir dans le lit et 10 une capacité de marcher sur une distance de 5 mètres sans assistance. Elle est simple d’utilisation, prend moins d’une minute pour être réalisée et est corrélée au score MRC (9) pour le suivi du patient au quotidien durant son séjour en réanimation.

Références citées dans les commentaires :

1. Corner EJ, Wood H, Englebretsen C, Thomas A, Grant RL, Nikoletou D, et al. The Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx): validation of an innovative new tool to measure physical morbidity in the general adult critical care population; an observational proof-of-concept pilot study. Physiotherapy. mars 2013;99(1):33‑41.
2. Vassilakopoulos T, Petrof BJ. Ventilator-induced Diaphragmatic Dysfunction. Am J Respir Crit Care Med. 1 févr 2004;169(3):336‑41.
3. Vanhorebeek I, Latronico N, Van Den Berghe G. ICU-acquired weakness. Intensive Care Med. avr 2020;46(4):637‑53.
4. Dres M, Dubé BP, Mayaux J, Delemazure J, Reuter D, Brochard L, et al. Coexistence and Impact of Limb Muscle and Diaphragm Weakness at Time of Liberation from Mechanical Ventilation in Medical Intensive Care Unit Patients. Am J Respir Crit Care Med. 1 janv 2017;195(1):57‑66.
5. Krewulak KD, Stelfox HT, Leigh JP, Ely EW, Fiest KM. Incidence and Prevalence of Delirium Subtypes in an Adult ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis*. Critical Care Medicine. déc 2018;46(12):2029‑35.
6. Zhang Z, Wang G, Wu Y, Guo J, Ding N, Jiang B, et al. Chinesisation, adaptation and validation of the Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool in critically ill patients: a cross-sectional observational study. BMJ Open. avr 2021;11(4):e045550.
7. Hodgson C, Needham D, Haines K, Bailey M, Ward A, Harrold M, et al. Feasibility and inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale. Heart & Lung. janv 2014;43(1):19‑24.
8. De Noray H, El Kaïm A, Blanchard F, Jacquens A. ICU Mobility Scale translation to French and validation. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. août 2025;44(4):101532.
9. Tipping CJ, Bailey MJ, Bellomo R, Berney S, Buhr H, Denehy L, et al. The ICU Mobility Scale Has Construct and Predictive Validity and Is Responsive. A Multicenter Observational Study. Annals ATS. juin 2016;13(6):887‑93. 

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Matthieu Reffienna, kinésithérapeute-doctorant, réanimation polyvalente, hôpital Foch, France. 

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

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CERC

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